鉴别诊断

[b]一、感觉异常（paresthesia）[/b] （一）脑血管病　常在机体的某一部位出现感觉异常，如上肢、手部、面部等，常与运动障碍分布区相同。感觉异常为脑出血、血栓形成或TIA先兆，亦可提示脑血管疾病开始出现恢复迹象，疾病后期常常出现麻木感或“摸乱”。 （二）癫痫　限局性癫痫发作前的先兆，有不适感、蚁行感、震动感或麻木感，随之出现癫痫发作。多数有定位价值。 （三）肢端感觉异常症（acroparesthesia）在四肢远端，主要在手部出现以麻木感为主的症状，呈阵发性，持续数小时，发生于夜间睡眠中，醒转后症状减轻，晨起时消失。多见于女性。 （四）其他各种神经疾患　感觉异常可见地各种神经疾患，既无定位价值，又难于据此定性，临床意义不大。 [b]二、自发痛（spontaneous pain）[/b] （一）头痛（headche）　头痛是临床上最常的症状之一，多由头颅内外的刺激因素引起，不同形式的不同部位的头痛可为临床诊断提供重要依据。 1.全头痛 （1）脑肿瘤:20%～40%的初发症状为头痛，90%在病程中有头痛。出现在病灶的远膈部位，呈牵张性疼痛，以肿瘤直接压迫或牵张颅内动脉、静脉或静脉窦多见。常为钝痛。随肿瘤发展而呈持续性，疼痛加剧，跳痛，夜间突出，多伴呕吐。中咳嗽、喷嚏、排便时加剧。 （2）紧张性头痛:是慢性头痛中最常见者。头部压迫感、沉重感、“紧箍感”，捏头皮时有疼痛和头皮紧张的感觉，可持续数日、数周甚至数月。有的呈限局性，多在后枕部和颞部。由于头部肌肉持续性收缩产生，多数因头颅外伤、颈椎病、视觉疲劳、精神紧张引起。 （3）低颅压性头痛:在腰穿或腰麻2～3小时后发生，呈牵引性疼痛，坐立时加剧，卧倒时减轻，压迫颈脉窦时头痛更重。限局性者出现在后枕部、颈部或额部。 （4）感染性头痛:在感染的早期后头痛多见，以后转为全头痛。呈钝痛，有搏动性，活动时加重，下午或夜间较重，清晨减轻，压迫颈总动脉使头痛减轻，直立时加重。脑膜炎头痛呈持续性、搏动性剧烈跳痛，伴发烧和颈项强直。 （5）高血压性头痛:为昏痛或钝痛，发生高血压危象时头痛加剧，多在清晨或午后出现，从事活动后逐渐减轻或消失。全头痛最为多见，偏侧性或后头、前额、眼窝、颞部限局性疼痛也常见，但不恒定。 2.偏侧头痛 （1）偏头痛:头痛发生前常有10～30分钟前驱症状，在头痛对侧视野中出现闪辉性暗点，全身不适或言语障碍、手指、口唇麻木等；此后在前额或头顶部突然出现搏动性剧痛，逐渐向眼窝部、头顶部蔓延，眼球后部出现剧烈疼痛，伴恶心和呕吐。2～3小时后症状减轻，可入睡，或出现兴奋、欣快和空虚感。 （2）偏瘫性偏头痛:反复发作，时发时愈。偏头痛发作后出现偏瘫昏迷或眼球震颤。发作后完全恢复，不留后遗症。系椎—基底动脉供血障碍。 （3）伴随性偏头痛:整个发作具有一定的规律性和连贯性。发作时道德出现视觉障碍，继之出现感觉障碍，延及一侧手或口周，伴有皮质性感觉丧失，实体觉丧失、言语表达性失语或感觉性失语。历时约30～45分钟，偏头痛出现后视觉、感觉障碍均消失。疼痛由枕叶向顶叶、颞叶扩散。系大脑皮质的血管运动功能紊乱，多见于缺血性发作或局灶性癫痫。 （4）Sluder氏颅—面血管性疼痛:阵发性疼痛，累及眼眶及其上、下区域，不超过中线，常固定在单侧，伴Hrner氏征、结膜充血、流泪、单侧流涕。每日或数日发作一次，3～6周缓解，多再发。 （5）眼病性头痛:头痛局限于眼眶、前额或颞部。①青光眼:急性发作时出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、出汗、结膜充血、角膜混虫、瞳孔散大、视力下降、眼压增高；②屈光不正:头痛呈紧张性，因注视过久而加剧。系远视或散光造成眼过度疲劳，眼外肌、额、颞枕部肌肉持续性收缩所致；③眼紧张性头痛:长时间阅读、凝视等过度用眼，造成局部肌肉持续收缩所致，休息后自发缓解。 （6）耳源性头痛:疼痛以中耳、乳突为核心，位于耳周或枕部，流脓时相对症状轻。伴乳突压痛或中耳牵拉痛。 （7）口源性头痛:颞颌性关节病在局部有疼痛，张口时轧轧作响，疼痛加剧，下颌关节偏向病侧；牙源性头痛起源于病牙部位，呈持续性的灼痛或跳痛，臣位及睡眠时加剧。 2.前头痛 （1）簇集性头痛（cluster headache）:于入睡后1～2小时突然发作，头痛症状似密集而来、云涌而至、剧痛使患者痛醒。疼痛多始于眼窝部或眼周，向同侧颞、顶、耳、鼻扩散，呈烧灼样、刀割样或跳痛，站立后减轻，多伴有结膜充血、流泪、鼻塞、颜面潮红、多汗、颈动脉怒张和患侧面部皮温升高，每次发作持续0.5～2小时，每日一至数次，缓解后正常。 （2）副鼻窦炎:呈钝痛或隐痛，位于前额部或副鼻窦区，晨起时较重，活动后缓解，低头常使症状加重。局部有压痛，伴流脓涕和鼻塞。 （3）脑肿瘤:矢状窦旁肿瘤、引起脑室闭塞的肿瘤、重体附近的肿瘤、蝶鞍部肿瘤等引起的头痛多位于眼窝及前额部，咳嗽、喷嚏均使疼痛加剧。 3.后枕痛 （1）Barre氏症状群:枕部疼痛向眼球后部、前额或颈、肩部放散，体位变化、疲劳、兴奋时加重，伴眩晕、耳鸣、视力下降、咽部异物感、烧灼感及声音嘶哑，颈部运动受限，颈棘突压痛，颈部椎旁肌肉紧张。颈后刺激交感神经和各种疾病均可引起。 （2）小脑幕下肿瘤:疼痛位于后枕部，为钝痛，产生小脑幕疝时，出现剧烈全头痛、后颈部明显，伴颈部强直，头偏向患侧。 （3）蛛网膜下腔出血:发病早期，疼痛轻微，以后逐渐剧烈，烦躁不安。疼痛为脑血管病中最为剧烈者。出现在后枕部疼痛者多为小脑幕上动脉瘤破裂所致。 （4）脑出血:剧烈头痛，血液积存在后颅窝出现后枕部疼痛。小脑出血常一侧后枕部疼痛，伴有眩晕、呕吐。为血液侵入蛛网膜下腔或脑水肿、小脑水肿、颅内压增高所致。 （5）枕神经痛:疼痛起于后枕部，向顶部、乳突部、外耳部放射，呈持续性钝痛或阵发性加剧，枕神经分布区内感觉减退，枕外隆突下方，枕神经穿出至皮下处有压痛点。常由于颈椎病、颈椎结核、颈脊髓肿瘤或硬脊膜炎引起。 （二）颜面痛（facies pain） 1.三叉神经痛 （1）原发性三叉神经痛:突发性、短暂性剧痛、呈撕裂性、通电样、切割样、针刺样或拔牙样。通常起源于三叉神经某一支的分布区，然后向另二支扩散，但不超过三叉神经分布区。发作前多无先兆，可因洗面、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等动作而诱发，常为避免疼痛而不敢做这些动作。疼痛以上唇外侧、颊部、鼻翼、口角及舌等处最为明显。每人发作数秒或1～2分钟即骤停，间歇期正常。病情呈缓慢进展，病程越长，发作越频，疼痛越重。 （2）症状性三叉神经痛:疼痛呈持续性，常伴有角膜反射减弱或消失，三叉神经分布区内痛、温、触觉减退或嚼肌、颞肌、翼内肌瘫痪，下颌偏向病侧。常因三叉神经干、根、半月节和脑干周围的外伤、肿瘤、炎症及变性等疾病引起。 2.交感神经痛:疼痛位于一侧面部，分布于颞、额、眶、鼻、上下颌、颊及颈部，常向同侧肩及上肢放散，呈烧灼痛、钝痛或深痛，有诱发因素者常难以忍受。伴有颜面潮红、结膜充血、流泪、流涕、面部多汗及颞部血管紧张。 3.舌咽神经痛:发作性剧痛，性质与三叉神经疼痛相似，如刀割或什刺样，每次数秒至数分钟，吞咽、咳嗽、说话可诱发。疼痛位于一侧舌根、咽喉、扁桃体或咽腔侧后壁。原发性舌咽神经痛无阳性体征；继发性舌咽神经痛常为持续性，伴有Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经损害体征，多为颅底蛛网膜炎、鼻咽癌、扁桃体瘤、耳咽管肿瘤的并发症。 （三）颈肩痛（cervicobrachialgia） 1.颈椎病 （1）颈神经根型:侧方突出物刺激或压迫颈神经根产生的疼痛，位于颈项、肩胛区、肩部或上臂，沿神经节段放射至前臂或手指，呈烧灼样、刀割样、针刺样或深部钻痛。颈痛常在早晨重，伴上肢无力、沉重感或持物失落现象。受累脊神经有压痛，臂丛神经牵拉试验、压头试验均呈阳性。 （2）颈脊髓型:早期受累颈髓呈节段性根神经痛，同侧脊髓半横贯性损害。腹侧正中受损时，早期即有位置觉、震动觉障碍，继之肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，严重时行走无力，卧床不起，小便失禁，伴有各类瘫痪症状。 （3）颈交感神经型:枕部、颈后部疼痛，呈钝痛或烧灼痛，伴头痛、偏头痛，上睑松弛、瞳孔缩小，眼胀痛和流泪等。 2.臂丛神经炎:起病急促，开始于一侧或两侧肩部，疼痛向颈部扩展，伴上肢局部性肌无力、感觉减退及反射减弱，臂丛及其神经干压痛。 3.枕骨大孔区肿瘤:颈痛、头痛和同侧上肢痉挛性瘫痪并存，咳嗽时疼痛加剧。严重者四肢瘫或截痪。检查可颅压增高、视乳头水肿和脑膜刺激征阳性。 4.颈部脊髓肿瘤:疼痛类似脊髓型颈椎病，根痛严重，进展迅速。神经根损害常为双侧，症状波动性大。 5.颈椎结核:初起时颈痛和颈项僵硬，常以手协助支力撑头颅，棘突有后突畸形，伴有结核病的全身症状。 6.自发性颈椎半脱位:以突然颈痛和颈项僵直为主要症状、严重者压迫脊髓出现截瘫。多数有局部外伤或炎症病史。 （四）上肢痛（upper limb pain） 1.肩手综合征:肩部疼痛，向上肢、手部放射、手指触疼、肿胀、僵硬、颜色改变、肌肉萎缩、屈曲畸形、挛缩。为心肌梗塞、心绞痛、脑血管意外、创伤等病症后的上肢反射性神经血管疾病。 2.颈肋综合征:疼痛呈刺痛、钻痛、灼痛或撕裂样痛，轻重不一，由肩胛区向臂内侧和手掌尺侧放射。早晨较轻，傍晚加剧。头转向患侧、患肢受牵、直伸外展、负重及活动时可诱发疼痛或使疼痛加剧，上肢内收屈肘及休息后疼痛减轻。手臂尺侧感觉减退或感觉过敏伴上臂肌无力、手肌无力和腕下垂。常见病因为颈肋或第七颈椎横突过长、前角肌肥大增生、腋窝入口变异、肩带下降及局部肌肉痉挛或挛缩压迫所致。 3.肋锁综合症:由于尺神经或/和正中神经受压，在前臂尺侧产生放射性疼痛。呈针刺样或撕裂样疼痛，压肩时疼痛加重，耸肩时减轻。相应区域内感觉减退，屈腕能力减弱，对指、靠指不能，严重者呈爪形手。前臂可因锁骨下静脉受压而水肿。 4.喙突下胸小肌综合征:臂丛和锁骨下动、静脉在喙突下被小胸肌压迫，出现尺、桡、正中神经受压征象和锁骨下静脉回流障碍。多于上肢外展过度时发生。 5.摩擦性尺神经炎:前臂及手的尺侧呈放射性疼痛，相应区域内感觉减退、运动障碍。叩击尺管部、前臂及手有麻痛感（Tinel征阳性）。见于肱骨中下段骨折致肘内翻者。 6.腕管综合征:桡侧三个半手指疼痛或麻痛，感觉过敏或减退，大小鱼际肌萎缩，Tinel征阳性，垂腕试验阳性（两肘屈曲90°，肘置桌上，前臂与桌面垂直，自然垂腕，几秒钟内立即感到手部剧痛）。 （五）髂痛（coxalgia）髂关节病变时，疼痛位于腹股沟区，或大腿内侧，步行后加重，多见于一过性滑膜炎，髋关节结核及Legg-Perthes氏病；源于腰、骶神经根部的病变，疼痛常感应至臀部，或自臀部向大腿放射，腰部活动时加剧。 （六）腰腿痛（lumbocrural pain） 1.原发性坐骨神经痛:初起时，腰骶部或臀部疼痛，症状典型时，疼痛沿股后向小腿后外侧、足背外侧和足底放射。为钝痛、刺痛、锥痛或灼痛，呈持续性，伴阵发性加剧。行走、弯腰常使疼痛加重，常以手持腰、身体前倾而减轻疼痛。坐骨神经压痛，直腿抬高试验、压膝试验、足背屈试验、伸膝弯腰试验均阳性。 2.椎间盘脱出:外伤后即出现腰骶部疼痛，弯腰、咳嗽、喷嚏使疼痛加剧；侧突者以腰骶神经根刺激症状或下肢麻痹症状为主；后突者呈脊髓半横贯或横贯性损伤，位置觉、震动觉障碍、截瘫。正常腰弓消失，腰部脊柱向患侧弯曲，骶棘肌痉挛，患外椎旁压痛。许多椎间盘脱出患者外伤史不明显，常致误诊，CT可证实。 3.腰骶部脊髓肿瘤:起病缓慢，先后出现双侧坐骨神经痛症状，以后神经根受累逐渐增多并加重，有大小便失禁和椎管梗阻。 （七）胸臂痛（intercostal neuralgia） 1.肋间神经痛:疼痛位于一个或几个肋间，持续性、阵发性加剧，呈灼痛或针刺样疼痛，疼痛剧烈时放射至同侧肩背部，有时呈束带状，呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧疼痛。相应肋间有感觉过敏和压痛。 2.带状疱疹性肋间神经炎:疼痛剧烈难忍，相应肋间出现红、肿及疱疹。起病时有低热和全身不适。 3.继发性肋间神经痛:邻近器官或组织病变，刺激或压迫神经根或肋间神经，在相应节段或肋间产生根痛或肋间神经痛，逐渐进展，而使症状加剧。多见于胸膜炎、外伤、脊髓空洞症和脊髓炎等。