治疗

目前尚无特效疗法，仍以合理的液体疗法为主的综合治疗法。预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量，促进利尿，对于降低病死率具有重要意义。抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好三关（休克、少尿及出血关）对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。 [b]（一）发热其治疗[/b] 1．一般治疗 早期应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。对呕吐不能进食者应静脉补充葡萄糖液、电解质溶液，以维持体内环境的相对稳定。高热者给予物理降温，慎用发汗退热药物，以防止出汗后导致休克发生。 2．液体疗法发热期由于特有的血管系统损伤，血浆大量渗出及出血；高热，进食量减少，或伴有呕吐或腹泻，使大量体液丧失，血容量急剧减少及内环境严重紊乱，是发生低血压休克及肾损的主要原因。液体疗法的重点是针对每个患者的变化特点，维持好体内血容量、水、电解质、酸碱和渗透压的平衡，预防低血压休克的发生，保证肾血容量灌注，减轻损伤。 发热早期、中期、可按出量加1000～1500ml；发热晚期日用量可按出量加1500～2000ml。其补量可参照体温、血液浓缩及血压情况掌握，有少尿倾向，应区别是肾前性还是肾性，以便合理补液。 补液以平衡盐液为主，同时注意热量摄取。部分患者发热后期、中毒症状重，有恶心、呕吐、应依照病情调整酸硷平衡。在发热后期，尿量减至1000ml/日以下时，更应注意补液治疗。如尿蛋白持续“＋＋”以上时，可酌情用20%甘露醇静滴，每日总量，以不超过250ml为宜，并注意出入量平衡和血压改变。 3．皮质激素疗法中毒症状重可选用氢化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。高热持续不退，尤其是发热、低血压期重叠者可适当加大剂量。 4．止血抗凝疗法根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免用抗纤溶药物。高凝早期，外渗明显，血小板减少者可口服保太松、潘生丁，必要时可予低分子右旋糖酐250～500ml/日，以防止DIC发生。中毒症状重，瘀点迅速增多，尿蛋白明显上升，有DIC指征者，在检验的监测下，可予肝素治疗。 5．抗病毒疗法 （1）病毒唑也叫三氮唑核苷，系一人工合成的广谱抗病毒药，对多种DNA和RNA病毒均有抑制作用。国内一些单位用病毒唑早期治疗EHF，可缩短退热时间，加速尿蛋白转阴，提高越期率，降低病死率。一般宜用于5病日前患者，同济及西安医大用量为700～750mg或1000mg/日，加入葡萄糖液200ml内静脉滴注，或分2次各加入250ml葡萄糖液中静滴，连用3天。湖北医学院与美国协作治疗用量为；首次33mg/kg，以后1～4日为每6小时16mg/kg，5～7日为8mg/kg，每8小时1次，每次量加入50ml生量盐水中静滴。该药大剂量可引起贫血、白血球减少等造血系统改变，停药后可恢复，孕妇忌用，严重贫血者慎用。 （2）特异性免疫球蛋白 我们曾用从EHF患者血清提取制备特异性免疫球蛋白（补体结合效价1：128，中和效价1：64），治疗组给免疫球蛋白（SIG）1ml，蛋白含量5～7mg，肌肉注射，在退热、减少渗出、尿蛋白转阴和BUN恢复正常，增进血小板回升，提高越期率，减少重症的发生等优于对照组。提示早期应用SIG可能有中和EHFV，改善机体免疫应答，减轻症状，缓解病情，缩短病程等作用。 （3）免疫血清治疗 西安医大以EHF患者病后6个月内免疫血清（IgG滴度1：20480），采用双盲法治疗100例EHF患者，表明治疗组退热加快，中毒症状消失早，球结合膜水肿及出血停止快，尿蛋白转阴时间缩短，92%患者越过低血压及少尿期，血小板回升正常快，CIC及EHF抗体滴度降低。 6．免疫疗法 （1）环磷酰胺 华山医院首先使用，用以阻止或减少抗体的产生和CIC的形成，从而减少补体激活所造成的组织损害，同时促使细胞免疫恢复，加快疾病痊愈。用法为100～200mg，加生理盐水20ml静脉注射，每日1次，疗程3～4天。若将每日剂量增至300mg，疗程不变，疗效可进一步提高。 （2）特异性猪脾转移因子 多从EHFV免疫的猪脾脏中提取，四医大等单位用临床双盲治疗表明，特异性转移因子可减轻EHF患者的外渗和出血，提高超期率，增强细胞免疫功能，加快患者的康复。用法为2～4ml/次，连用3天。 （3）特异性免疫核糖核酸 我们用EHF特异性免疫核糖核酸（iRNA）和正常核糖核酸（nRNA）对早期患者进行了双盲对照治疗。IRNA治疗组在体温复常、尿蛋白消失，BUN复常时间等均优于nRNA组。使用iRNA还可使CIC和EFH-IgG明显降低。初步证实iRNA用于早期EFH有效。 （4）强力宁 为甘甜素制剂，具有皮质激素样作用，而无其副作用，且有抗过敏作用。该药还可诱生血清中γ-干扰素、提高单核一吞噬细胞功能，据报道对退热时间、血小板恢复正常时间、尿蛋白消失天数均缩短，越期率提高。用法为强力宁注射60～80ml，加入10%葡萄糖液中静脉滴注，每日一次，5～10天为一疗程。 [b]（二）低血压休克期[/b]治疗应针对休克发生的病理生理变化，补充血容量，纠正胶体渗透压和酸碱平衡，调整血管舒缩功能，消除红细胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循环淤滞，维护重要脏器功能等。 1．扩充血容量 扩容治疗是抗休克的最基本手段。应早期、快速，适量补充平衡盐液及胶体液。 （1）早期 收缩压低于13.3Kpa(100mmHg)，或低于基础血压2.6kPa(20mmHg)，脉压差小于3.5Kpa(26mmHg)，即应扩容补液。 （2）快速 低血压，静脉快速滴注，100滴/分钟左右。发生休克时，首次300ml液体在30分钟内静滴，随即静脉快速滴注1000ml，以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度，调整补液量及速度。快速补液应注意液体温度及心肺情况，对老年人心功能不良者，应适当减慢。 （3）适量 补液量是否适量，要观察是否达到下列五项指标。①收缩压达12.0～13.3Kpa(90～100mmHg)；②脉压差大于3.5Kpa(26mmHg)；③心率100次/分左右；④微循环障碍缓解；⑤红细胞、血色素及红细胞压积接近正常。 （4）晶胶比例 平衡盐液与低右比例一般为3：1，外渗明显，休克较重者，低右量可适当加大，但24小时内最多一般不超过1000～1500ml。在治疗休克过程中，应测定患者血浆胶体渗透压，低者，应先输注胶体液，包括低右、全血（新鲜血）、血浆等，补充血容量和纠正胶体渗透压、可使血压稳定恢复，及早逆转休克。 2．纠正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者，抗休克多不能显效，故应先输碱性剂。首选为5%碳酸氢钠，轻症酸中毒输注150ml～250ml，重者可输注300～500ml左右。乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷（THAM）现已很少应用。 3．血管活性药 一般不宜早期应用，如血容量基本补足，血红蛋白量恢复正常、而血压仍不稳定时，可酌情选用下列血管活性药。①多巴按：一般用10～20mg静滴。②阿拉明：10～20mg静滴，一般浓度不超过30%，缓慢静滴（20滴/分左右）。阿拉明和苄胺唑啉联合应用，或去甲肾上肾素和苄胺唑啉联合应用。去甲肾上肾素1mg加苄胺唑啉5～10mg，加入25%葡萄糖100ml缓慢静滴。 4．强心剂 可先用西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25～0.25mg，加入葡萄糖液中静脉推注，6～8小时后可重复1次。 5．肾上腺皮质激素 休克时氢化考地松200～300mg或地塞米松5～10mg静脉滴注。 6．其他 在休克时，如伴有DIC或继发纤溶发生应结合实验检查给以肝素或抗纤溶药物治疗。 [b]（三）少尿期治疗[/b] 包括移行阶段及多尿早期，治疗原则应是保持内环境平衡，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症以继发感染。 1．稳定内环境平衡 （1）热量及氮质平衡 为减少氮质血症发展，每日糖量不低于200g必要时加用适量胰岛素。亦可用能量合剂：辅酶A、ATP及细胞色素C等，同时可给蛋白合成激素如苯丙酸诺龙等。 （2）维持水、电解质平衡 应限制进液量，每日入量以前一日尿量及吐泻量加500～700ml为宜，应以高渗糖为主，少尿时多有高血钾，一般应限制含钾药剂的应用。本期血钠降低多是稀释性低钠，不需补钠。 （3）维持酸碱平衡 对重度酸血症，可酌情选用碳酸氢钠。 （4）稳定血压 血压高于21.3/13.3Kpa(160/100mmHg)，可用利血平等。 2．促进利尿 一般宜早期应用，但对器质性少尿效果差。 （1）渗透性利尿剂（20%甘露醇液）每小时尿量小于40ml，或24小时尿量少于1，000ml，酌用20%甘露醇125ml/次静滴或静推。用药后无利尿效果或血压上升者，即应停用，以免发生心功不全。 （2）高效利尿剂 常选用速尿或利尿酸钠。严重病例两药可交替使用。①速尿：40～100ml/次，加入50%葡萄糖液20ml静注，每日2～4次。②利尿酸钠25～50mg/次，加入葡萄糖液中静推。在肾实质严重损害时，往往无效，不宜盲目加大剂量。 （3）血管扩张剂 可试用苄胺唑啉、心得安。 3．导泻疗法 可缓解尿毒症，减少高血容量综合征，防止肺、脑水肿，降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。①甘露醇粉：每次25～40g，每2小时口服1次，连服2～3次；②大黄30g用开水泡后冲服，芒硝5g。重度恶心、呕吐、消化道大出血者禁用。 4．放血疗法宜严格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水肿，其他疗法效果不佳时可用之，每次放血300ml左右。 5．透析疗法有腹膜透析和血液透析（人工肾），效果良好，但应掌握透析指征；①少尿超过5天或尿闭2天以上，经利尿等治疗无效，尿毒症日趋严重，血尿素氮大于80～100mg/dl；②高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者；③合并高血钾，心电图出现高钾图像，用一般方法不能缓解者；④凡进入少尿期后，病情发展迅速，早期出现意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超过30ml/dl，可不拘泥少尿天数及血生化指标，尽早透析。 [b]（四）多尿期治疗[/b] 移行期及多尿早期，治疗方法同少尿期，但水及电解质应随尿量增加而予补充。多尿期治疗原则是及时补足液体及电解质，防止失水、低钾与低钠，防止继发感染。补充原则为量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。 [b]（五）恢复期治疗[/b] 1．继续注意休息，逐渐增加活动量。 2．加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。 3．出院后可根据病情恢复情况休息1～3个月。 [b]（六 ）并发症治疗[/b] 1．心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合征 ①必要时减慢输液速度，取半卧位，保持呼吸道通畅；②吸氧；③苄胺唑啉，一般应用5～10mg加入10%葡萄糖液250ml缓慢静滴；④强心利尿，可选用毒毛旋花子苷K、西地兰、氨茶碱等；⑤对呼吸急促、烦燥不安者可用苯巴比妥，吗啡或杜冷丁，对中枢性呼吸衰竭及昏迷患者应禁用；⑥根据具体情况给以降压、导泻、放血、或透析等措施；⑦对呼吸窘迫综合征，可给地塞米松，必要时行人工终末正压呼吸。 2．高血钾处理 ①25%葡萄糖液200ml；加入胰岛素20～40u，缓慢静滴；②10%葡萄糖酸钙20ml，加入50%葡萄糖液20ml，缓慢静推；③5%碳酸氢钠80～100ml缓慢静滴，有高血容量者不用；④经上述处理无效者可进行透析。 3．中枢神经系统合并症治疗 止痉可选用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等镇静剂，亦可用654—2对脑水肿引起的抽搐可用20%甘露醇或选用速尿、利尿酸钠等。 4．继发性纤溶症 可选用抗血纤溶芳酸，一般100～200mg加入50%葡萄糖液20～40ml缓慢静推，1日2次，或选用6—氨基已酸，常用4.0～6.0g加入50%葡萄糖20～40ml，缓慢静推，每日4～6次。 5．防治继发性感染 早期发现感染病灶，合并细菌感染时，可根据情况选用青霉素、氯霉素、红霉素等，对肾脏损害的卡那霉素、庆大霉素应慎用或不用。二重感染，可根据菌株种别进行治疗。