2．心脏heart

[b](一)心的位置、毗邻和体表投影[/b] 心位于中纵隔内、裹以心包。约2／3在正中线的左侧，1／3居于正中线的右侧。前方平对胸骨体和第3－6肋软骨，后面平对第5－8胸椎。心前方的大部分为胸膜和肺遮盖，仅前下部有一个三角区域（相当于左肺心切迹处）隔以心包与胸骨体下半及左侧第4－5肋软骨相贴。因此，心内注射多选择在胸骨左缘第4肋间隙进针，可免刺伤胸膜和肺而引起气胸。心的两侧面与左、右纵隔胸膜及肺的纵隔面相邻，其间有膈神经、心包膈血管通过。心的后方有胸主动脉、食管、胸导管、迷走神经及纵膈后淋巴结等。心的下方为膈的中心腱，上方有进出心的大血管。 心边界的体表投影可依下述点及其连线确定。 左上点：左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2厘米。 右上点：右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1厘米。 右下点：右侧第6胸肋关节。 左下点：左侧第5肋间锁骨中线内侧1－2厘米，即心尖搏动处。 左、右上点连线为心上界，左、右下点连线为心下界。左上、下点微凸向左侧的弧线为心左界，右上、下点间微凸向右的弧线为心右界。此外，由左侧第3胸肋关节与右侧第6胸肋关节的连线，标志心房和心室的分界线（图7－13）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue288.jpg[alt]心的体表投影及心界叩诊[/alt][/img] 图7-13 心的体表投影及心界叩诊 A——主动脉瓣听诊区P——肺动脉瓣听诊区 T——三尖瓣听诊区 M——二尖瓣听诊区 [b]（二）心脏的外形[/b] 心脏外形近似倒置的圆锥形，比自身握紧的拳头略大，长轴与身体正中线约成45°角。可分为朝向右后上方的心底，和朝向左前下方的心尖，以及对向胸廓的胸肋面和坐于膈肌上的膈面。近心底处有一环形的沟，称冠状沟coronarysulcus是心房和心室外面的分界。冠状沟前部被肺动脉隔断，沟内有供养心壁的血管及脂肪组织。 心底basis ofheart 居于右后止方、大部分由左心房、小部分由右心房构成。左、右各有两条肺静脉注入左心房，上、下腔静脉分别开口于右心房的上部和下部。 心尖 apex of heart 圆钝，由左心室构成，朝向左前下方，平对左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧1－2厘米处。由于心尖邻近胸壁，因此在胸前壁左侧第5肋间隙常可看到或摸到心尖的搏动。 胸肋面sternocostal surface朝左前上方，此面有一浅沟，自冠状沟向下达心尖右侧，称前室间沟anteriorinterventricular groove, 它是左、右心室表面的分界。胸肋面主要由右心房和右心室构成，左心耳和左心室仅参与构成其左侧的一小部分。膈面diaphragmaticsurface膈心包与膈中心腱部相邻。有一浅沟自冠状沟延至心尖右侧称后室间沟posteriorinterventricular groove。后室间沟与冠状沟的交点称房室交点crux。膈面主要由左心室后壁组成，右心室后壁只构成其一小部分。心脏的左缘圆钝，又称左侧面，由左心室及其上方的左心耳构成，斜向左下。右缘垂直，由右心房构成，向上延续为上腔静脉。下缘近水平，较锐，大部分为右心室，仅心尖处由左心室构成（图7－14（1）、图7－14（2））。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue289.jpg[alt]心脏的外形及血管（前面）[/alt][/img] 图7-14（1）心脏的外形及血管（前面） [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue290.jpg[alt]心脏的外形及血管（后面）[/alt][/img] 图7-14（2）心脏的外形及血管（后面） [b]（三）心腔[/b] 心系中空的肌性器官，被房间隔和室间隔分为互不相通的左、右二半，各半又以房室口分为心房和心室。因此，心腔可分为右心房、右心室、左心房和左心室。 （1）右心房right atrium位于心的右上部，壁薄腔大。其前部呈锥形突出，遮于主动脉根部右侧，称右心耳rightauricle。右心房可分为前、后二部，前部为固有心房，后部为腔静脉窦venacaval sinus。两部在心表面以叫做界沟terminal sulcus的浅沟分界。心房内面与界沟对应处，形成的一条纵形的肌肉隆起，称为界嵴terminalcrest。固有心房内面有从界嵴向前发出的平行肌隆起，叫做梳状肌pectinatemuscles，右心耳内面的肌隆起则交织成网。腔静脉窦内壁光滑，其后上部有上腔静脉口，后下部有下腔静脉口，前下部有房室口。下腔静脉口与房室口之间有冠状窦口，口的下缘有冠状窦瓣。在下腔静脉口的前内侧缘有一镰状皱襞称下腔静脉瓣。在右心房的后内侧壁，房间隔的下部有一浅窝称卵圆窝ovalfossa，为胎儿时期的卵圆孔在出生后闭锁形成的遗迹（图7－15）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue291.jpg[alt]右心房内面观[/alt][/img] 图7-15 右心房内面观 （2）右心室right ventricle位于右心房的前下方，是心腔最靠前方的部分，靠近胸骨和左侧第4、5肋软骨的后面，故心内注射多在第4肋间隙旁胸骨左缘注入该室。由于右心室的内侧壁－室中膈凸向右心室，故室腔横切面呈半月形。 右心室腔按功能可分为流入道和流出道，二部以室上嵴supraventricularcrest为界。流入道的入口为右房室口，流出道的出口称肺动脉口。室上嵴是介于两口之间的弓形肌性隆起。其作用是在心室收缩时帮助缩窄右房室口，室上嵴肥大可引起漏斗部狭窄。 右房室口位于右心室的后上方，呈卵圆形，周径11厘米左右，约可容自身的三个手指尖。口周缘为结缔组织构成的纤维环，环上附有三个近似三角形的帆状瓣膜，叫做右房室瓣rightatrioventricular valve或称三尖瓣tricuspid valve，按部位分为前瓣、后瓣和隔侧瓣。瓣膜的尖端指向室腔，瓣的边缘与室面通过数条结缔组织细索——腱索tendinouschorda连于乳头肌。乳头肌papillary muscles是从室壁突向室腔的锥状肉柱，有前、后、内侧（隔侧）三组，分别称前、后、和隔侧乳头肌。前乳头肌较大，起于室前壁的中部；后乳肌位置、大小不恒定；隔侧乳头肌最小，有时缺如。由一个乳头肌起始的腱索分别连于相邻两个瓣膜的相对缘。当心室收缩时，血液推顶瓣膜，封闭房室口。由于乳头肌的收缩，腱索牵紧瓣膜，使之不能翻入右心房，从而防止血流的逆流，右心室壁上还有纵横交错的肌隆起，称肉柱trabeculaecarneae。右心室还有一束肌肉从室中隔连至前壁前乳头肌根部，称隔缘肉柱septomarginaltrabecula（又称节制带 moderator band）。右心室腔向右上延伸的流出道部分向上缘渐变细，呈倒置的漏斗形，叫做动脉圆锥conusarteriosus或漏斗infundibulum（图7－16）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue292.jpg[alt]右心室[/alt][/img] 图7-16 右心室 肺动脉口的周缘附有三个袋状半月形的瓣膜叫做肺动脉瓣valvesof pulmonary trunk，分别叫前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。每个瓣游离缘的中央有一小结节，称半月瓣结nodulesof semilunar valves。心室收缩时，瓣膜顺血流方向开向肺动脉，心室舒张时，瓣膜关闭，以防止血流倒流回右心室（图7－17）。 （3）左心房left atrium构成心底的大部分，位于主动脉和肺动脉起始部的后方，其向左前方突出的部分称左心耳leftauricle。左心房有四个静脉入口，左、右各二，开口于左心房的后壁。左心房的出口为左房室口，位于左心房的前下部。左心房腔前部（即左心耳部分）梳状肌发达，而后部腔壁光滑。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue293.jpg[alt]肺动脉瓣和三尖瓣[/alt][/img] 图7-17 肺动脉瓣和三尖瓣 （4）左心室left ventricle 位于右心室的左后下方，其壁厚约右心室的2－3倍。由于室间隔凸向右心室，左心腔的横切面呈圆形。左心室腔也分为流入道和流出道。流入道的内口称左房室口，左房室口较右房室口小，位于左心室的右后上方。口周缘纤维环上附有两个近似三角形的瓣膜叫做左房室瓣leftatrioventricular valve或称二尖瓣mitral valve。前（尖）瓣较大，位于前内侧，介于主动脉口和左房室口之间，借此将左心室腔分为流入道和流出道两部分。后（尖）瓣较小，位于后外侧。前、后瓣底部的内、外侧端连合分别称前外侧连合和后外侧连后。二尖瓣的边缘和心室面也有腱索连于乳头肌。左室乳头肌较右室者大，分前、后两组（个）。前乳头肌起于左心室前壁中部，后乳头肌起于后壁的内侧部。每个乳头肌发出的腱索均连于两个瓣膜的相对缘上， 左心室流出道壁光滑无肉柱，称主动脉前庭aorticvestibule。它的出口为主动脉口，位于左房室口的前侧，其周缘的纤维环上附有三个半月形袋状的瓣膜，称主动脉瓣aorticvalves，分别叫做左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。瓣膜大而坚韧，半月瓣小结也较显著。瓣膜与动脉壁之间的内腔膨大称主动脉窦aorticsinus。在主动脉右窦和左窦处分别有右冠状动脉和左冠状动脉的开口。心室收缩时，血液推动左房室瓣，关闭左房室口，同时冲开主动脉瓣，血液射入主动脉。心室舒张时，主动脉瓣关闭，阻止血液倒流回左室，同时二尖瓣开放，左房血液流入左室。左右两侧的心房、心室收缩与舒张同步，两侧房室瓣和两动脉瓣的启闭也是同步的（图7－18）。 [b]（四）心壁的构造[/b] 心壁由心内膜、心肌和心外膜三层组成。 （1）心内膜endocardium 菲薄且光滑，衬于心的内面，与血管内膜相延续。在房室口与动脉口，心内膜折叠成瓣膜，其间有少量疏松结缔组织。主动脉和肺动脉瓣内一般无血管，而二尖瓣和三尖瓣的基部则有小血管分布。 （2）心肌myocardium是心壁的主要部分，心房肌较薄，心室肌较厚，而左心室肌最厚。心房肌和心室肌均附着于纤维环，它们不相连续。因此，心房肌和心室肌可不同时收缩。 ⅰ纤维支架，由致密结缔组织构成。为心肌纤维束及瓣膜提供了附着点，在左、右房室口，主动脉口和肺动脉口处形成纤维环fibrousring。在左房室口之前、主动脉口之后形成左纤维三角lift fibroustrigone。在左、右房室口之间，主动脉口后方形成右纤维三角rightfibrous trigone。右纤维三角向下向前伸展延续于室中隔膜部。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue294.jpg[alt]左心房和左心室[/alt][/img] 图7-18 左心房和左心室 ii心房肌：分浅、深二层，浅层为环绕两心房的横行肌纤维，有些伸入房间隔；深层为各房所固有，为袢状纤维束，从前向后跨越心房，其两端均附于纤维环，并以环状肌束，围绕于静脉口及心耳等处。 iii心室肌：分为三层，浅层斜行，肌纤维在心尖部捻转形成心涡，然后进入深部移行为纵行的深层肌，形成肉柱和乳头肌；中层为环形，位于浅、深层之间，分别环绕在左、右心室，左室环形肌特别发达。（图7－19、7－20） （3）心外膜　epicardium　被复在心肌层的表面，为浆膜心包的脏层。 （4）房间隔和室间隔 房间隔interatrial septum介于左、右心房之间，由于左心房位于右心房的左后方，故房间隔呈斜位，约与正中矢状面成45°角。房间隔的两侧面为心内膜，中间夹有结缔组织，并含部分肌束。房间隔在卵圆窝处最薄，主要由结缔组织构成，房间隔缺损多发生于此。 室间隔interventricular septum位于左、右心室之间，也成45°斜位。室间隔可分为肌部和膜部。肌部构成室间隔的绝大部分，膜部为位于室间隔后上部约1.5-2.0厘米直径的卵圆区，由两层心内膜及其间的结缔组织构成，缺乏肌纤维，厚约1毫米。膜部的右侧面被三尖瓣的隔侧瓣附着缘分上、下两部。上部分隔右心房和左心室，因此该部又称房室隔。下部分隔左、右心室。室间隔膜部的成因是由于胚胎时期左、右心室相通，在发育过程中室间隔自下向上生长，上缘留有室间孔，隆生前室间封闭，形成室间隔膜部，而将左、右心室完全分隔。如发育受阻，则形成室间隔缺损（图7-21）。 [b]（五）心传导系[/b] [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue295.jpg[alt]纤维环[/alt][/img] 图7-19纤维环 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue296.jpg[alt]心肌层[/alt][/img] 图7-20心肌层 心传导系位于心壁内，由特殊分化的心肌细胞组成。其功能是产生并传导冲动，以维持心的正常节律性搏动。它受交感神经和迷走神经双重支配。心传导系由窦房结、房室结、房室束及其分支组成。 （1）窦房结sinoatrial node位于上腔静脉与右心房交界处前方的心外膜深面，呈梭形。人的窦房结由于结细胞团和致密结缔混杂在一起，使结没有明显的界限。结中央有窦房结动脉穿过。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue297.jpg[alt]房间隔和室间隔[/alt][/img] 图7-21　房间隔和室间隔 （2）房室结atrioventricular node位于房中隔下部右心房侧心内膜下，呈扁椭圆形，较窦房结小。房室结接受窦房结传来的冲动，并把它传到房室束。在正常情况下，房室结不产生冲动，但当窦房结病损或出现传导障碍时，亦可产生冲动。 （3）房室束atrioventricular bundle又名His束，呈圆索状。它从房室结前端发出并向前穿右纤维三角，沿室间隔膜部的后下缘前行，在室间隔肌部上缘分为左束支leftbundle branch和右束支right bundle branch,分别沿室间隔左、右侧心内膜深面下行。左束支呈扁带状，下行一段后又分为前支和后支，分别至前、后乳头肌的根部，再分为许多细小分支，形成浦肯野氏(Purkinje)纤维网，分布于乳头肌及室壁等处的心内膜下，最后连于一般心肌纤维。左束支在前、后支之间还发出间隔支，分布于室间隔在侧面中、下部的心肌。右束支较左侧者细，呈圆索状，经室间隔右侧面薄层肌束的深面行向前下，再经隔缘肉柱至右室前乳头肌根部，亦分成许多分支，散成Purkinje纤维网。 有些学者根据解剖、生理、生化和临床的研究认为，在窦房结与房室结之间还有结间束相连，能将窦房结产生的冲动较快地传至房室结，一般认为，结间束有三条，即前结间束、中结间束和后结间束。但这些结间束在形态学方面的证据尚不充分。有些作者研究还证明在心房和心室之间，除借正常的传导束联系外，在某些人还有副传导束的存在，如由心房直接与心室肌束联系，由房室结、房室束或左、右束支发出直接至室间隔肌的传导束等。使心室肌可以提前接受冲动而收缩。这种人常有阵发性心动过速，心电图检查显示不正常波形，称为预激症候群（图7－22、7－23）。 [b]（六）心的血管、淋巴管和神经[/b] [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue298.jpg[alt]心传导系[/alt][/img] 图7-22　心传导系 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue299.jpg[alt]变异的副传导束[/alt][/img] 图7-23　变异的副传导束 （1）心的动脉 心壁由左、右冠状动脉的分支供血。左冠状动脉leftcoronary artery一般较右冠状动脉粗。起于主动脉左窦，经左心耳与肺动脉根部之间向左行，随即分为前室间支和旋支。前室间支anteriorinterventricular branch沿前室间沟下行，绕过心尖切迹，终于后室间沟下部，与右冠状动脉的后室间支吻合。旋支circumflexbranch沿冠状沟横行向左， 绕心左缘至膈面。旋支最恒定的分支是左缘支，沿心的左侧缘下行。此外，尚发出窦房结支和房室结支。左冠状动脉主要分布于左心房、左心室、右心室前面的一部分、室间隔前上2／3和房室束的左束支。 右冠状动脉right coronary artery起于主动脉右窦，在右心耳和肺动脉根部之间入冠状沟，向右行绕过心右缘经冠状沟后部至房室交点处常分为二支。一支较粗。为主干的延续，向下弯行，移行为后室间支posteriorinterventricular branch沿后室间沟下行，终于后室间沟的下部，与前室间支末稍吻合。另一支较细，自冠状沟房室交点处向左，然后向下分布于左室后壁，形成右冠状动脉的左室后支。右冠状动脉的主要分支有动脉圆锥支、右缘支以及窦房结支和房室结支等。动脉圆锥支为右冠状动脉向右室壁发出的第一个分支，与前室间支的相应分支相吻合，是左、右冠状动脉间的一个重要的侧支循环通路。右缘支恒定发达，沿心下缘行走，是冠状动脉造影时辨认分支的一个标志。窦房结支起于右冠状动脉近侧段，沿右心耳内侧面上行至窦房结。房室结支一般在房室交点处起于右冠状动脉的主干或其分支并分布于房室结和房室束的近侧部。右冠状动脉主要分布于右心房、右心室、室间隔的后1／3及左室后壁等（图7－24）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue300.jpg[alt]心冠状动脉模式图[/alt][/img] 图7-24　心冠状动脉模式图 （2）心的静脉 心壁静脉大部分汇集成数条静脉，注入冠状窦，开口于右心房，部分细小的静脉直接开口于各心腔。冠状窦coronarysinus位于冠状沟的后部，长约3－5厘米。冠状窦的主要属支有：心大静脉，位于前室间沟，上行至冠状沟，再向左绕过心左缘至心后面注入冠状窦的左端。心中静脉，位于后室间沟，向上注入冠状窦右端。心小静脉，行于右冠状沟内，绕过心右缘向左注入冠状窦右端。左房斜静脉(Marshall斜静脉)在左心房后面斜行向下，注入冠状窦左侧端。另外，还有心前静脉2－3支，起于右心室前壁，越过冠状沟，直接开口于右心房。数目甚多的心最小静脉，从心肌层直接注入各心腔。 （3）心的淋巴管 在心内膜下、心肌层和心外膜下细小的淋巴管分别构成丛，并相互连通。一般由深向浅汇流至心外膜下丛，最后汇集成左、右淋巴干，注入气管支气管淋巴结和纵隔前淋巴结。 （4）心的神经 心的神经来自心丛，包括交感神经纤维、副交感神经纤维和感觉神经。交感神经来自颈交感节和上位胸交感节的节后纤维，支配房肌、心室肌、心传导系统以及心冠状动脉。交感神经兴奋使心跳加快，房、室收缩力增强，心冠状动脉扩张。副交感神经节前纤维来自迷走神经干及其分支，在心丛内的神经节细胞换元后支配心房肌、心室肌、心传导系统和冠状动脉。副交感神经兴奋与交感神经的作用相拮抗，可使心跳跳慢，房、室收缩力降低和冠状动脉收缩。心的感觉纤维随迷走神经进入延髓，其主要作用是反射性地调节减慢心率。随交感神经第1－5胸神经后根入脊髓的纤维含有传递痛觉的纤维。