五、踝管及其内容

内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带,即分裂韧带。比韧带与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出纤维隔,形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有:(1)胫骨后肌腱;(2)趾长屈肌腱;(3)胫后动、静脉及胫神经;(4)拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道,管内充以疏松结缔组织,小腿或足底的感染,可经踝管相互蔓延(图4-18) [小腿后部的解剖步骤与方法] 1.切口和翻皮瓣 沿内、外踝连线做一横切口;在小腿后面正中线做一纵切口(上起膝下横切口,下达踝部横切口),将皮瓣向两侧翻起。 2.分离浅结构: (一)在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉,向上修净至其穿入腘筋膜处,向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。 (二)在分离小隐静脉时,注意与它伴行的腓肠内侧皮神经,向上分离至其穿入浅筋膜的部位,向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijiepouxue/rentijiepouxue178.jpg[alt]踝管内容[/alt][/img] 图4-18 踝管内容 (三)在腘窝的外下方,分离出腓肠外侧皮神经,向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经,再追踪腓肠神经至踝部。 (四)保留小隐静脉、腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经,修去小腿后部浅筋膜。 3.分离并检查小腿后群肌 纵行切开小腿后部深筋膜,观察小腿后群浅层肌,表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌,在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。 横断腓肠内侧头,交比目鱼肌自胫骨起点处切断,将二肌向外侧翻起,可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔,切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌,呈三角形,它的下方有三条长肌,居于外侧的拇长屈肌较粗大,内侧是较纤细的趾长屈肌,胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点(多数肌的止点在足部,应于足底解剖时注意),并体会它们的作用。 4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离,可见在腘肌下缘腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面,胫后动脉为腘动脉的直接延续,与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间,下行经跟腱内侧,屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉,起于胫后动脉上部,在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。 胫神经与胫后动脉全程伴行,发出分支至小腿后群肌。 5.踝管解剖 修净屈肌支持带,检查其向跟骨发出的纤维隔,从前向后依次检查各格及其通过结构;①胫骨后肌腱;②趾长屈肌腱;③胫后动、静脉和胫神经;④拇长屈肌腱。 在修净前可用注射器向肌腱周围注入少许液体(水或福尔马林),以观察肌腱的腱鞘。