1 铋盐—抗微生物药物联合

胶体次枸橼酸铋(colloidalbismuth subcitrate,CBS),即三钾二枸橼酸铋(tripotassium dicitrato bismuthate,TDB),是当前最常用的一种铋盐。它是Hp中性的胶体混悬剂,在酸性环境中沉淀,生成枸橼酸铋、氯氧化铋(BiOCL)、氧化铋(Bi[XB]2[/XB]O[XB]3[/XB])和氢氧化铋[Bi(CH)[XB]3[/XB]]。铋的剂量常以Bi[XB]2[/XB]O[XB]3[/XB]计算。CBS和粘液中的糖蛋白结合,抑制胃蛋白酶、乙醛和磷脂酶等,并能刺激内源性前列腺素合成。CBS在活体外和活体内均有抗Hp性能(MIC≤25mg/L),可使该菌迅速溶解。铋系局部活性,可使近胃腔表面的细菌很快发生结构上的变性,而位于小凹深部的细菌则不受影响。局部的抗微生物作用尚不十分明了。Bi[SB]3[/SB]+系一种3价阳离子,可以和蛋白质巯基结合。铋沿细菌的外膜和在周质间隙(periplasmatic space)内蓄积。在活体外接着出现胞质膜 (cytoplasmicmembrane)自细胞壁退缩。CBS还能防碍Hp与胃上皮细胞的粘附。再者,铋可抑制尿素酶、磷脂酶和蛋白水解活性。CBS还可能进入细菌的外膜,并和周质间隙内存在的酶发生反应。CBS对稳定期的细菌性最大。CBS的血液安全范围是50μg/L~100μg/L。CBS是铋盐中溶解度最大者。铋颗粒可在胃内吸收。 应用CBS时,可遵循以下3个重要的治疗原则:①所有已发表的前瞻性临床试验的集成分析(metaanalysis)表明,在根除感染上,应用3种药(成功率82.3%)比2种药(成功率48.2%)好,2种药又比单一药(成功率18.6%);②治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐者感染根除率最好(>90.0%),其次为甲硝唑、阿莫西林和铋盐(73.1%);③疗程2周比1周效果好。 对治疗的依从性是一个重要问题。每日4次2周疗程的三联治疗意味着病人须服用药物168粒以上。一个应用逐步回归分析(step-wise regression analysis)的研究表明,依从性是决定治疗结果的最重要因素:如果病人服用药物超过规定的60%,治疗成功率是96%,而低于60%成功率仅是69%。Hp对抗微生物药物的耐药性和其根除效果亦有关系。研究表明,根除失败常见于甲硝唑耐药菌的存在,失败率为40%~80%。尚未见Hp对TDB和阿莫西林产生耐药的报道。 三联疗法的优点:原始的三联疗法方案(铋+甲硝唑+四环素,铋+甲硝唑+阿莫西林)总的说来根除率最高,只有少数研究未达到80%这一根除水平。 三联疗法的缺点:最大缺点是由于其复杂的给药方案而招致的值得注意的依从性问题。副作用发生率高也是一个重要问题。有的作者报道发生副作用者约有半数病人,包括恶心、呕吐、腹泻、稀粪、抗生素相关性结肠炎、便秘、上腹痛、口腔烧灼、金属味觉、头痛、头晕、不适、念珠菌病、过敏等。此外,三联疗法的根除效能受到细菌对甲硝唑原必开继发性耐药的影响。如果具有耐药,根除效能显著降低。