四　口腔辨病

观察口腔包括观察口唇、口腔粘膜、齿、牙龈、腮、咽喉等部位。现将各部异常表现和辨病阐述如下： [b]1．口唇辨病[/b] 正常小儿口唇颜色嫩红而润泽。唇色淡白为脾虚血少，多见于贫血；唇色鲜红为邪热初盛；焦红为心脾郁热；唇焦紫黑，为血热伤阴；环唇色青为肝木乘脾，须防抽搐；唇红肿痛，是脾经火热上炽。唇内及舌出现白点应注意有否虫积。 [b]2．口腔粘膜糜烂及白色损害辨病[/b] 病前2～3天常有发热、烦躁、啼哭、拒食、涎多等症状。当口腔损伤产生后，全身症状逐渐减退，口腔粘膜有疱疹，甚至在口周皮肤上也可出现一簇或几簇小水疱，聚集如大头针帽大小，口腔粘膜发红。以上这些病证可见于疱疹性口炎。 鹅口疮是由霉菌—白色念珠菌感染，致口腔粘膜浅表组织损害所致。可见口腔粘膜明显充血，有微微隆起的、散在的、色白如雪片的柔软小点。白色小点很快相互融合，有如牛奶皮，为白色丝绒状斑片，口内出现红白分明的损害。 若口腔粘膜内有界线清楚的充血和糜烂的粘膜，上有灰白色和黄白色假膜。这种假膜光滑致密，稍突出粘膜，似在糜烂的粘膜上覆盖了一层塑料薄膜。假膜与粘膜结合较紧，不易拭去。强行拭去后，形成出血创面，疼痛较显著。可见于球菌性口炎。 [b]3．牙齿辨病[/b] 牙齿辨病包括出牙过晚，牙齿排列不齐，牙齿不白及牙面不平，牙龈出血等。 （1）[b]出牙延迟辨病[/b]　正常小儿的乳牙萌齐后为20个。乳牙开始萌出的时间差异很大，个别婴儿出生时即有1～2个牙齿，有的则晚至一岁才开始萌出。正常小儿4～10月龄开始萌牙，最迟2～2.5岁萌齐。2岁以内小儿乳牙总数约等于月龄减4～6。6岁左右开始更换、萌出恒牙。先出第一磨牙，7～8岁后按乳牙萌出次序逐个脱落，代之以恒牙。12岁左右出第二磨牙，18岁后出第三磨牙，一般20～30岁出齐，共32个。出牙晚于正常出牙年龄者称为出牙延迟。 影响小儿生长发育和骨骼系统代谢的因素均可能导致出牙延迟。常见原因有： ①佝偻病　维生素D缺乏性佝偻病、家族性低磷性抗维生素D佝偻病、肝病性佝偻病、维生素D依赖性佝偻病和范可尼综合征。 ②遗传性疾病　先天愚型、软骨营养障碍、先天性成骨不全、先天性骨骼畸形（锁骨、颅骨发育不良），家族性无牙型。 ③内分泌疾病　如呆小病、侏儒症。 ④全身性疾病　如宫内或生后感染以及营养不良，脂肪泻、肠道吸收不良综合征等影响小儿生长发育疾病。 ⑤其他　先天性外胚叶发育不良，牙龈增生肥大，因下颌骨过小牙齿拥挤，牙周炎等均可能延缓乳牙和恒牙的萌出。 （2）[b]牙齿排列不齐辨病[/b]　牙齿排列不齐是常见的一种牙颌畸形，其表现是多种多样的，由简单到复杂。简单的是个别牙的错位，离开牙弓的正常位置；复杂的是由于牙弓本身形态异常，牙弓狭窄、腭盖高拱，致牙齿排列紊乱拥挤，或因上下牙弓相互关系的异常致开?（?称地包天）或深覆?，以及牙弓，颌骨与颅面关系的异常致牙?、超?等畸形。以上统称为牙颌畸形。牙颌畸形不仅影响颜面的美观，而且影响发育、咀嚼、消化，并且影响小儿的发育生长和心理状态。个别严重的牙颌畸形会导致小儿性格的变化，产生自卑感。平日不敢说话，不愿露齿，很少有笑容，最后可形成孤僻的性格。 产生牙颌畸形的原因是多方面的，除遗传因素目前尚不能控制外，其他因素如营养不良，功能紊乱，不良习惯，替牙期障碍和疾病，可以采取措施有效地预防。由于牙颌畸形的诊断是比较复杂而细致的工作，一般由正畸专科医生担任。所以以下主要介绍萌牙过程中暂时性排列不齐，以便家长朋友在除外暂时性错?后能及时就医，使孩子尽早得到治疗。 ①丑牙期中切牙的八字形排列　小儿6～7岁，上颌恒中切牙萌出初期，有人称为丑牙期。在牙槽骨内的恒中切牙牙根，受到恒侧切牙牙胚的挤压，使恒中切牙牙根向近中倾斜，则使刚萌出的中切牙牙冠稍向远中倾斜，使二中切牙之间出现间隙，形成八字形。这是萌牙过程中暂时的表现，不需进行任何处理。随着年龄增长，恒侧切牙萌出后，中切牙恢复到与中线平行的位置上。 ②恒牙萌出初期切牙区排列拥挤　常因恒切牙明显大于乳切牙。萌牙初期可出现暂时性排列不齐。个别牙向唇侧或向舌侧排列，甚至出现重叠性排列。如果牙齿行使正常的咀嚼功能，颌骨得以迅速发育，进而双尖牙替换乳磨牙后，切牙可自行调整而排列整齐。 ③尖牙萌出初期的过高位置　尖牙正常的位置正处于口角处。在其萌出初期，口角处龈上可出现一白色硬块，且靠近于牙根区，使小儿说话或进食感到不适。 （3）[b]牙齿不白及牙面不平辨病[/b]　发育良好、钙化正常的牙齿呈透明的黄白色，牙齿的形态虽因不同功能而有切迹、牙尖及沟窝的区别，但牙冠表面应平整光滑，且有光泽。有些小儿口内的牙齿并不光洁，牙齿呈黄色或墨液样灰褐色，有的出现黄褐色花纹，并在牙面上出现凹陷的蜂窝状缺损，个别牙面上出现一块块暗白色，不透明的白垩状斑块，或出现黑褐色凹陷，甚至有个别小儿全口牙齿都是黑色且呈钉状，像被火烧焦似的，造成牙齿不白。牙面不平的常见病因及发病机理叙述如下： 牙齿不白，牙面不平的常见病因有：牙齿发育不全和钙化不良、四环素染色、斑釉、龋齿。 常见的能引起牙齿不白，牙面不平的疾病所致牙表现如下： ①釉质发育不全症　轻型特点为：釉质形态基本完整，无实质性缺损，牙齿色泽和透明度改变，初为粉笔样暗白色，此后釉质疏松，渗透性增加，随着进食，外界色素浸入，变成黄褐色。牙齿横纹明显，但硬度正常。重型特点为：牙齿实质性缺损，牙面出现带状凹陷、点窝状或蜂窝状缺损，甚至整个牙面无釉质覆盖，伴有色素沉着，多为棕褐色凹陷区，前区切缘变薄，易出现牙折，后牙牙尖向中聚集或牙尖消失，?面呈不规则的小结节和凹陷。 ②四环素染色　小儿多有患病及服用四环素史。口内多数牙齿均为黄色，经日光照射后牙齿染色逐渐加深。 ③斑釉症　是慢性氟中毒的一种症状。在同一时期发育的牙齿上有颜色的改变及实质的缺损。颜色有白垩色、黄褐色及暗棕色。重型中毒的牙齿上有线状或点状釉质缺损。 ④龋齿　好发于食物滞留区，如?面的点隙沟窝、邻面牙颈部、上中切齿邻面，可在牙冠点隙、沟裂处早期有不透明的垩状，继之因外来色素沉着，呈现黄褐色、棕褐色或黑褐色。可有实质性缺损，即龋洞。 当牙齿出现异常，由于牙科专业性较强，家长朋友在大致判断出疾病可能性后，应及早带患儿到牙科就诊，及早得到治疗。