第二节　似蚓蛔线虫

似蚓蛔线虫（Ascaris　lumbricoides　Linnaeus，1758）简称蛔虫，是人体内最常见的寄生虫之一。成虫寄生于小肠，可引起蛔虫病（Ascariasis）。此外，犬弓首线虫（Toxocara 　canis，简称犬蛔虫）是犬类常见的肠道寄生虫，其幼虫能在人体内移行，引起内脏幼虫移行症（visceral 　larva　migrans，VLM）。 [b]形态[/b] 成虫　为寄生人体的肠道线虫中体型最大者，虫体呈长圆柱形，头、尾两端略细，形似蚯蚓。活虫呈粉红色或微黄色，体表可见有细横纹和两条明显的侧索。口孔位于虫体顶端，其周有三个呈品字形排列的唇瓣。背唇瓣一个，较大，亚腹唇瓣两个，略小。唇瓣内缘有细齿，外缘有乳突。直肠短，雌虫消化道末端开口于肛门，雄虫则通入泄殖腔。雌虫长约20～35cm，个别虫体可达49cm，最宽处直径约为3～6mm，尾端钝圆。雌性生殖系统为双管型，盘绕在虫体后2／3部分的原体腔内，阴门位于虫体前、中1/3交界处的腹面。雄虫长约15～31cm，最宽处直径约为2～4mm，尾端向腹面卷曲。雄性生殖系统为单管型，盘绕在虫体后半部的原体腔内。具有一对象牙状交合刺，在泄殖腔前、后有多对乳突。 虫卵　自人体排出的蛔虫卵，有受精卵和未受精卵两种。受精蛔虫卵呈宽卵圆形，大小约为45～75×35～50µm,卵壳自外向内分为三层：受精膜、壳质层和蛔甙层。壳质层较厚，另两层极薄，在普通显微镜下难以分清。卵壳内有一个大而圆的细胞，与卵壳间常见有新月形空隙。卵壳外有一层由虫体子宫分泌形成的蛋白质膜，表面凹凸不平，在肠道内被胆汁染成棕黄色。未受精蛔虫卵多呈长椭圆形，大小约为88～94×49～44µm, 壳质层与蛋白质膜均较受精蛔虫卵薄，无蛔甙层，卵壳内含许多大小不等的折光性颗粒(图16－4）。若蛔虫卵的蛋白质膜脱落，卵壳则呈无色透明，应注意与其他线虫卵的鉴别。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijishengchongxue/rentijishengchongxue071.jpg[alt]蛔虫卵[/alt][/img] 图16－4　蛔虫卵 [b]生活史[/b] 蛔虫的发育过程包括虫卵在外界土壤中的发育和虫体在人体内发育的两个阶段。生活史不需要中间宿主，属直接发育型。 散布于土壤中的受精蛔虫卵，在潮湿、荫蔽、氧充足和适宜温度（21～30℃）的条件下，约经2周，虫卵内的细胞发育为幼虫。再经过1周，幼虫进行第一次蜕皮后变为二期幼虫。卵内含有二期幼虫的蛔虫卵，称为感染期卵。人体经口误食感染期卵后，在小肠环境条件（温度、pH、低氧等）的综合影响下，幼虫分泌含有酯酶、壳质酶及蛋白酶的孵化液，分别作用于卵壳各层。同时，卵内幼虫的活动性增大，最后破卵壳孵出。孵出的幼虫侵入小肠粘膜和粘膜下层，并钻入肠壁小静脉或淋巴管，经门静脉系统到肝，再经右心到肺，幼虫穿过肺毛细血管进入肺泡。在此，在幼虫经过第二次及第三次蜕皮（约在感染后10天内），发育为第四期幼虫。然后，四期幼虫沿支气管、气管移行到咽，被吞咽入食管，经胃到小肠。在小肠内，幼虫进行第四次蜕皮后，经数周逐渐发育为成虫（图16－5）。自人体感染到雌虫产卵约需60～75天。一条雌虫每天排卵可多次24个，成虫在人体内存活时间通常为一年左右。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/rentijishengchongxue/rentijishengchongxue072.jpg[alt]蛔虫生活史[/alt][/img] 图16－5　蛔虫生活史 蛔虫通过其肠上皮细胞微绒毛吸收葡萄糖、氨基酸及脂肪酸。成虫的能量来源主要是通过厌氧糖酵解过程而获得。由于成虫的丙酮酸激酶的活性低，因此只能将糖分解到磷酸烯醇式丙酮酸，再经过多种酶的作用，最后生成苹果酸。在线粒体内，其中一部分苹果酸进行称为替代途径的还原反应，经延胡索酸还原为琥珀酸。在这个反应中，多产生一分子的ATP。这也是蛔虫适应低氧寄生环境的结果。 [b]致病[/b] 蛔虫幼虫和成虫对人体均有致病作用，主要表现为机械性损伤、变态反应及肠功能障碍等。 1．幼虫期致病　在人体内，自二期幼虫侵入肠壁开始，到经肝、肺移行，发育至最后在小肠内寄生等，均可引起组织损伤。在肝、肺，幼虫周围可有嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，进而转变为由组织细胞、上皮样细胞与多核巨细胞形成的肉芽肿。其中以肺病病变更为明显，重度感染时，可出现肺出血、肺水肿、支气管扩张及粘液分泌增加等。患者可出现发热、咳嗽、哮喘、血痰以及血中嗜酸性粒细胞比例增高等临床症象。部分病人肺部X线检查，可见浸润性病变，病灶常有游走现象，并多在1～2周内可自行消散。这种单纯的肺部炎性细胞浸润及血中嗜酸性粒细胞增多的表现，即称肺蛔虫症，亦称Loeffler综合征。当重度感染时，幼虫也可侵入甲状腺、脾、脑、肾等器官，引起异位损害。若通过胎盘，也可到胎儿体内寄生。 2．成虫期致病　蛔虫对人体的致病作用主要由成虫引起，可有以下几种表现： ⑴掠夺营养与影响吸收：由于蛔虫以人体肠腔内半消化物为食，以及代谢产物毒性刺激的原因，不但掠夺营养、损伤肠粘膜，造成食物的消化和吸收障碍，而且影响机体对蛋白质、脂肪、碳水化合物，以及维生素A、B2和C的吸收，导致营养不良。患者常有食欲不振、恶心、呕吐、以及间歇性脐周疼痛等表现。重度感染的儿童，甚至可引起发育障碍。 ⑵引起变态反应：蛔虫病患者也可出现荨麻疹、皮肤瘙痒、血管神经性水肿，以及结膜炎等症状。这可能是由于蛔虫变应原被人体吸收后，引起IgE介导的变态反应反致。 ⑶常见的并发症：蛔虫有钻孔习性，当寄生环境发生改变时，如人体发热、胃肠病变、食入过多辛辣食物，以及不适当的驱虫治疗时，常可刺激虫体活动力增强，容易钻入开口于肠壁上的各种管道。如胆道、胰管、阑尾等，可分别引起胆道蛔虫症、蛔虫性胰腺炎，阑尾炎或蛔虫性肉芽肿等。胆道蛔虫病是临床较为常见的合并症，虫体侵入部位多在胆总管。主要症状是突发性右上腹绞痛，并向右肩、背部及下腹部放射。疼痛呈间歇性加剧，伴有恶心、呕吐等。如诊治不及时，由于虫体带入胆管的细菌造成严重感染，导致化脓性胆管炎、胆囊炎，甚至发生胆管坏死、穿孔等。 肠梗阻也是常见的并发症之一，梗阻原因是由于大量成虫纽结成团，堵塞肠管，寄生部位肠段发生蠕动障碍所致，阻塞部位多发生在回肠。临床表现为脐周或右下腹突发间歇性疼痛，并有呕吐、腹胀等，在患者腹部可触及条索状移动团块。个别病人甚至出现蛔虫性肠穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎。国外曾报道一例2岁女孩因大量感染蛔虫而死亡。尸检发现回肠内有蛔虫团块，导致肠纽转和肠坏死。检获908条虫体。台湾一患者，男，11岁，经手术取出蛔虫1806条，虫重4公斤。 [b]实验诊断[/b] 自患者粪便中检查出虫卵，即可确诊。由于蛔虫产卵量大，采用直接涂片法，查一张涂片的检出率为80％左右，查3张涂片可达95％。对直接涂片阴性者，也可采用沉淀集卵法或饱和盐水浮聚法，检出效果更好。 对粪便中查不到虫卵，而临床表现疑似蛔虫病者，可用驱虫治疗性诊断，根据患者排出虫体的形态进行鉴别。 疑为肺蛔症或蛔虫幼虫引起的过敏性肺炎的患者，可检查痰中蛔蚴确诊。 [b]流行[/b] 蛔虫的分布呈世界性，尤其在在温暖、潮湿和卫生条件差的地区，人群感染较为普遍。蛔虫感染率，农村高于城市；儿童高于成人。目前，我国多数地区农村人群的感染率仍高达60%～90%。 粪便内含受精蛔虫卵的人是蛔虫感染的传染源，蛔虫卵在外界环境中无需中间宿主而直接发育为感染期卵。而且，蛔虫产卵量大，虫卵对外界理、化等不良因素的抵抗力强，在荫蔽的土壤中或蔬菜上，一般可活数月至一年；食用醋、酱油或腌菜、泡菜的盐水，也不能将虫卵杀死。蛔虫卵对一些化学品具有抵抗力，主要是由于卵壳蛔甙层的保护作用，如10％的硫酸、盐酸、硝酸或磷酸溶液均不能影响虫卵内幼虫的发育；而对于能溶解或透过蛔甙层的有机溶剂或气体，如氯仿、乙醚、乙醇和苯等有机溶剂，以及氰化氢、氨、溴甲烷和一氧化碳等气体则很敏感，卵细胞或幼虫皆可被杀死。 使用未经无害化处理的人粪施肥，或儿童随地解便是造成蛔虫卵污染土壤、蔬菜或地面的主要方式。鸡、犬、蝇类的机械性携带，也对蛔虫卵的散播起一定作用。人因接触被虫卵污染的泥土、蔬菜，经口吞入附在手指上的感染期卵；或者食用被虫卵污染的生菜、泡菜和瓜果等而受到感染。国内，曾有人群因生食带有感染期卵的甘薯、胡萝卜及腌菜后，在一个地区引起暴发性蛔虫性哮喘的报道；也曾有因食用在干粪坑埋藏过又未经清洗的甘蔗而致由幼虫引起数十例过敏性肺炎的报告。人群感染蛔虫的季节与当地气候、生产活动等因素有关，一般认为，主要在春、夏季节。 另外，蛔虫的普遍感染与广泛流行，还与经济条件、生产方式、生活水平以及文化水平和卫生习惯等社会因素有密切关系。因此，发展经济、提高文化水平和养成良好的卫生习惯，就会使人群蛔虫的感染率大为降低。 [b]防治[/b] 对蛔虫病的防治，应采取综合性措施。包括查治病人和带虫者，处理粪便、管好水源和预防感染几个方面。 加强宣传教育，普及卫生知识，注意饮食卫生和个人卫生，做到饭前、便后洗手，不生食未洗净的蔬菜及瓜果，不饮生水，防止食入蛔虫卵，减少感染机会。 使用无害化人粪做肥料，防止粪便污染环境是切断蛔虫传播途径的重要措施。在使用水粪做肥料的地区，可采用五格三池贮粪法，使粪便中虫卵大部分沉降在池底。由于粪水中游离氨的作用和厌氧发酵，虫卵可被杀灭，同时也会增加肥效。利用沼气池发酵，既可解决农户照明、煮饭；又有利粪便无害化处理。可半年左右清除一次粪渣。此时，绝大部分虫卵已失去感染能力。在用于粪做肥料的地区，可采用泥封堆肥法，三天后，粪堆内温度可上升至52℃或更高，可以杀死蛔虫卵。 对病人和带虫者进行驱虫治疗，是控制传染源的重要措施。驱虫治疗既可降低感染率，减少传染源，又可改善儿童的健康状况。驱虫时间宜在感染高峰之后的秋、冬季节，学龄儿童可采用集体服药。由于存在再感染的可能，所以，最好每隔3～4个月驱虫一次。常用的驱虫药物有丙硫咪唑、甲苯咪唑，左旋咪唑和构橼酸哌嗪（商品名为驱蛔灵）等，驱虫效果都较好，并且副作用少。对有并发症的患者，应及时送医院诊治，不要自行用药，以免贻误病情。