二、查明肥胖的原因

诊断肥胖与诊断其他病一样,要详细了解病史、进行系统的体格检查及一些必要的实验室检查。根据资料全面分析,尽可能明确肥胖是原发的,抑或是继发的。 [b](一)询问病史[/b] 应探索引起肥胖的原因,如是否使用过能引起肥胖的药物,有无头部外伤、脑炎、脑脓肿、脑中风史,是否于急慢性疾病的恢复期、大手术或分娩后发生肥胖,生活方式、饮食习惯的变更,诸如终止体育锻炼、职业变换、迁居、营养条件的改善等。还有在精神刺激或患狂躁忧郁病后起病者。内分泌肥胖多以原发病的主诉来诊。糖尿病常有口渴、多尿及多饮;下丘脑性肥胖可有头痛、尿崩、溢乳、贪食以及颅神经损害症状;遗传性肥胖常有性器官发育不全、智力低下、畸形。主诉食欲减退而体重增加者应疑为甲状腺减退症。注意病史中体重增加的时期和快慢。自幼肥胖者常为单纯性或遗传性肥胖,成人起病或病史较短者可能为继发性肥胖。注意肥胖的伴随症状,如高血压、糖尿病、月经失调等,既可为引起继发性肥胖的基础疾病的表现,也可为单纯性肥胖的合并症。 [b](二)体格检查[/b] 注意身高、体重、肌肉发达情况、有无水肿及先天畸形。注意体型,凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下,注意第二性征发育情况。 向心性肥胖者有皮质醇增多症的可能。下半身脂肪异常增加而上半身脂肪萎缩可能是进行性脂肪萎缩。注意有无中枢神经及精神障碍,下丘脑肥胖可有视野缺损及颅神经损害表现; 精神障碍伴低血糖表现可能为胰岛素瘤。有智力低下表现的可见于LAurenCe-MOOn-BieDl综合征、PrADer-Willi综合征、先天性卵巢发育不全症、先天性睾丸发育不全症,并可伴有第二性征发育不良,生殖器官发育障碍。体检时尚应注意血压变化及糖尿病的表现。 [b](三)辅助检查[/b] 1、X线检查 头颅平片及蝶鞍分层片,可发现较大垂体瘤、脑瘤及颅骨内板增生。怀疑脑瘤者作气脑或脑血管造影。 怀疑肾上腺肿瘤者可行腹膜后充气造影或血管造影检查。胰腺、卵巢也可行X线检查。 2、CT和磁共振检查(MRI) 头颅及全身CT或MRI检查可发现垂体瘤、其他颅内肿瘤以及肾上腺、胰腺、卵巢等部位肿瘤,为目前常用的无创伤性检查。 3、B超检查 对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或囊肿的诊断有帮助。 4、放射性核素检查 主要用于内脏器官肿瘤性疾病的诊断,如肾上腺或甲状腺肿瘤。 5、其他 染色体检查,可检出遗传性疾病。视野检查有助于发现下丘脑垂体病变。 [b](四)内分泌功能检查[/b] 1、下丘脑-垂体-甲状腺轴检查 有基础代谢率(BMR)、甲状腺吸131Ⅰ率,血清蛋白结合碘(PBI)、血清总T[XB]3[/XB]、总T[XB]4[/XB]、游离T[XB]3[/XB](FT[XB]3[/XB])、游离T[XB]4[/XB](FT[XB]4[/XB]),了解甲状腺功能状态及检出甲减。TSH、TSH兴奋试验、鉴别甲减,注射TSH后T[XB]3[/XB]、T[XB]4[/XB]升高为继发于下丘脑或垂体的甲减,无反应者为原发性甲减。TRH、TRH兴奋试验,进一步鉴别甲减,若注TRH后TSH无反应为垂体性甲减,若TSH有反应为下丘脑性甲减。 2、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能检查 尿17-羟.17-酮及尿游离皮质醇测定;血浆皮质醇测定,主要检出皮质醇增多症患者。血浆ACTH、ACTH兴奋试验,主要鉴别皮质醇增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量(2毫克/日)、大剂量(8毫克/日)地塞米松抑制试验,前者用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症;后者用于鉴别皮质醇增多症为原发于肾上腺肿瘤(柯兴综合征)或继发于垂体及下丘脑病变(柯兴病)。 3、下丘脑-垂体-性腺轴功能检查 血清睾酮、雌二醇测定用于检出性功能低下。LH、FSH测定及LHRH兴奋试验,若血LH、FSH升高,表明性功能低下原发于性腺病变; 若降低,表明性功能低下继发于下丘脑或垂体。注射LHRH后,FSH、LH升高则病变在下丘脑,FSH、LH无反应则病变在垂体。 4、胰岛功能检查 怀疑糖尿病、胰岛β细胞瘤时可测定空腹血糖、血清胰岛素及C肽、糖基化血红蛋白、血清果糖胺。也可选用葡萄糖耐量试验、饥饿试验、D860试验等。糖尿病空腹血糖≥7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)、或糖耐量试验2小时血糖≥11毫摩尔/升(200毫克/分升)。胰岛素瘤血糖低,血中胰岛素高,饥饿试验诱发低血糖时胰岛素高,胰岛素(微国际单位/毫升)与空腹血糖(毫克/分升)之比大于0.5。 [b](五)单纯性肥胖与皮质醇增多症鉴别[/b] 单纯性肥胖少数也可有与皮质醇增多症相似的表现。可合并高血压,糖耐量降低,闭经或月经稀少,痤疮及(或)多毛,非典型紫纹,条纹细且多为白色,少数为淡红色。但一般单纯性肥胖无向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质、瘀斑及典型紫纹。X线检查蝶鞍无扩大,尿17-羟较少明显增高,血浆皮质醇无明显增高,且保存正常昼夜分泌节律。而皮质醇增多症尿游离皮质醇>552纳摩尔/24小时(>200微克/24小时);尿17-羟>55.2微摩尔/24小时(>20毫克/24小时);血皮质醇:晨间基础值高于正常、节律消失。即0点>138纳摩尔/升(>5微克/分升);过夜地塞米松抑制试验:次晨8时,血皮质醇>110纳摩尔/升(>4微克/分升)或下降<50%;小剂量地塞米松抑制试验:服药第2日,尿游离皮质醇>55.2纳摩尔/24小时(>20微克/24小时),17-OHCS>11微摩尔/24小时(>4毫克/24小时)。