第二十六节 梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种全身性、慢性性传播疾病。早期主要表现为皮肤粘膜损害,晚期可造成心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。主要由不洁性交传染,偶尔通过接吻、哺乳,或接触患者污染的衣物、输血等途径间接传染。属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。 1632年陈司成着《霉疮秘录》,是我国第一部论述梅毒较完善的专着,该书记载霉疮“酷烈匪常,人体沦肌,流经走络……或攻脏腑,或巡孔窍……可致形损骨枯,口鼻俱费,甚则传染妻妾,丧身绝育,移患于子女。”提出解毒、清热、杀虫为本病的主要治法,开创了砷剂治疗梅毒的先河。 [病因病机] 本病的病原体为梅毒螺旋体,亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径,梅毒螺旋体经粘膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖,于外生殖器处形成硬下疳,成为一期梅毒。 由于局部免疫反应,部分螺旋体被消灭,局部损害逐渐消退,成为一期潜伏梅毒;硬下疳消退后约6周,潜伏的螺旋体大量繁殖,进入血液循环,侵人多种组织内,全身皮肤粘膜广泛出现梅毒疹,成为二期梅毒。由于机体的免疫力,皮肤粘膜的梅毒疹也可消退,但当机体的抵抗力低下时,未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发,成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。2年或4年后进入晚期,此期可为无症状的晚期隐性梅毒。如有复发,则可侵犯任何组织,如皮肤粘膜、神经系统及心血管系统等重要脏器,受累组织内梅毒螺旋体虽少,但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍,成为三期梅毒。孕妇患者,其病原体可经胎盘进入胎儿血循环,致胎传梅毒。 中医认为,淫秽疫毒,可与湿热、风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染(直接传染),间有气化传染(间接传染)和胎中染毒。邪之初染,疫毒结于阴器及肛门等处,发为疳疮后疫毒内侵,伤及骨髓、关窍、脏腑,变化多端,证候复杂。 [诊断] 一、接触史有不洁性交史,或性伴侣有梅毒病史。 二、临床表现 (一)一期梅毒主要表现为疳疮(硬下疳),发生于不洁性交后约2—4周,常发生在外生殖器部位,少数发生在唇、咽、宫颈等处,男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上,同性恋男性常见于肛门部或直肠;女性多在大小阴唇或子宫颈上。硬下疳常为单个,偶为多个,初为丘疹或浸润性红斑,继之轻度糜烂或成浅表性溃疡,其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂,边缘隆起,边缘及基底部软骨样硬度,无痛无痒,圆形,呈牛肉色,局部淋巴结肿大,疳不经治疗,可在3—8周内自然消失,而淋巴结肿大持续较久。 (二)二期梅毒一般发生在感染后7—10周或硬下疳出现后6—8周。早期症状有流感样综合征,表现为头痛,恶寒,低热,食欲差,乏力,肌肉及骨关节疼痛,全身淋巴结肿大,继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。 1.二期梅毒皮肤粘膜损害其特点是分布广泛,对称,自觉症状轻微,破坏性小,传染性强。主要表现有下列几种: (1)皮损:可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鳞肩性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等,这些损害可以单独或合并出现。 (2)扁平湿疣:好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位,由扁平湿疣丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜烂,其颗粒密聚如菜花,覆有灰白色薄膜,内含大量的梅毒螺旋体。 (3)梅毒性白斑:好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑,可持续数月。 (4)梅毒性脱发:脱发呈虫蚀状。 (5)粘膜损害:为粘膜红肿及糜烂,粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。 2.二期梅毒骨损害可发生骨膜炎及关节炎,晚上和休息时疼痛较重,白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节,也可发生于骨骼肌的附着点,如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。 3.二期眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等也可出现二期神经梅毒等。 (三)三期梅毒亦称晚期梅毒。此期特点为病程长,易复发,除皮肤粘膜损害外,常侵犯多个脏器。 1.三期皮肤梅毒损害多为局限性、狐立性、浸润性斑块或结节,发展缓慢,破坏性大,愈后留有疤痕。常见者有: (1)结节性梅毒疹:多见于面部和四肢,为豌豆大小,铜红色结节,成群而不融合,呈环形、蛇形或星形,质硬,可溃破,愈后留有萎缩性疤痕。 (2)树胶样肿:先为无痛性皮下结节,继之中心软化溃破,溃疡基底不平,紫红色肉芽,分泌如树胶样粘稠脓汁,持续数月至2年,愈后留下疤痕。 (3)近关节结节:为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节,对称发生,其表面无炎症,坚硬,压迫时稍有痛感,无其他自觉症状,发展缓慢,不溃破,治疗后可逐渐消失。 2.三期粘膜梅毒主要见于口、鼻腔,为深红色的浸润斑,上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可侵犯骨质,产生骨坏死,死骨排出,形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻,引起吞咽困难及发音障碍,少数可发生喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。 3.三期骨梅毒以骨膜炎为多见,常侵犯长骨,损害较少,疼痛较轻,病程缓慢。其次为骨树胶肿,常见于扁骨,如颅骨,可形成死骨及皮肤溃疡。 4.三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。 5.三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉办闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉口狭窄等。 6.三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。 (四)潜伏梅毒梅毒未经治疗或用药剂量不足,无临床症状,血清反应阳性,排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在,脑脊液正常,这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒,早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害,有传染性;病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒,少有复发,少有传染性,但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿,发生胎传梅毒。 (五)胎传梅毒(先天梅毒)胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传人到胎儿血液中,导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒,大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳,常有严重的内脏损害,对患儿的健康影响很大,病死率高。 1.早期胎传梅毒多在出生后2周一3月内出现症状。表现为消瘦,皮肤松弛多皱褶,哭声嘶哑,发育迟缓,常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等,多分布在头面、肢端、口周皮肤,口周可见皲裂,愈后留有辅射状疤痕。此外,也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨体炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大,少数出现活动性神经梅毒。 2.晚期胎传梅毒患儿发育不良,智力低下,可有前额圆凸,镰刀胫,胡氏齿,桑椹齿,马鞍鼻,锁骨胸骨关节骨质肥厚,视网膜炎,角膜炎,神经性耳聋,脑脊液异常,肝脾肿大,鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤粘膜损害与成人相似。 3.胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗,无临床症状而血清反应阳性。 三、实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,但特异性差,假阴性多。梅毒螺旋体抗原血清试验查得梅毒螺旋体阳性,或蛋白印迹试验阳性均有利于诊断。聚合酯链反应查得梅毒螺旋体核糖核酸阳性,或取硬下疳、病损皮肤、粘膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查及梅毒螺旋体,均可确诊。 [鉴别诊断] 一、玫瑰糠疹皮损为椭圆形,红色或紫红色斑,其长轴与皮纹平行,附有糠状鳞屑,常可见较大母斑,自觉瘙痒,淋巴结无肿大,梅毒血清反应阴性。 二、软下疳病原菌为rhjcKyi链杆菌,潜伏期短,发病急,炎症明显,基底柔软,溃疡较深,表面有脓性分泌物,疼痛剧烈,常多发。 三、药物性皮炎有用药史,潜伏期24小时至数日,局部红斑、水疱、糜烂、渗水,自觉灼热瘙痒。梅毒血清反应阴性。 四、性病性淋巴肉芽肿初起为炎症性丘疹,疼痛且有淋巴结肿大,化脓粘连,形成窦道。 [辨证论治] 一、内治法 (一)肝经湿热外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹,四周掀肿,患处灼热,腹股沟部有杏核或鸡卵大,色白坚硬之肿块,或出现胸腹、腰、四肢屈侧及颈部杨梅疹、杨梅痘或杨梅斑;伴口苦纳呆,尿短赤,大便秘结;苔黄腻,脉弦数。 辨证分析:淫秽疫毒之邪并湿热外感,浸淫肝经,下注阴器,气机阻滞,湿热疫毒之邪凝集,故见外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹,四周掀肿,患处灼热,腹股沟部有杏核或鸡卵大,色白坚硬之肿块;湿热充斥肝胆,熏蒸肌肤,则胸腹、腰、四肢屈侧及颈部出现杨梅疹、杨梅痘、杨梅斑;湿热蕴结,脾失运化,则口苦纳呆;热伤津液,则尿短赤,大便秘结;苔黄腻、脉弦数为肝经湿热之象。 治法:清肝解毒,利湿化斑。 方药:龙胆泻肝汤酌加土茯苓、牡丹皮、赤芍。 (二)痰瘀互结疳疮色呈紫红,四周坚硬突起,或横痃质坚韧,或杨梅结呈紫色结节,或腹硬如砖,肝脾肿大;舌淡紫或黯,苔腻或滑润,脉滑或细涩。 辨证分析:淫移疫毒循肝经下注并凝集于阴器,气血壅阻,痰瘀互结,故疳疮色呈紫红,四周坚硬突起,或横痃质坚韧,或杨梅结呈紫色结节,或腹硬如砖,肝脾肿大;舌淡紫或黯、苔腻或滑润、脉滑或细涩为痰瘀互结之象。 治法:祛瘀解毒,化痰散结。 方药:二陈汤合消疬丸酌加土茯苓、桃仁、红花、夏枯草。 (三)脾虚湿蕴疳疮破溃,疮面淡润,或结毒遍生,皮色褐暗,或皮肤水疱,滋流黄水,或腐肉败脱,久不收口;伴筋骨酸痛,胸闷纳呆,食少便溏,肢倦体重;舌胖润,苔腻,脉滑或濡。 辨证分析:素体脾虚湿盛,淫秽疫毒久羁,故疳疮破溃,疮面淡润,或结毒遍生,皮色褐暗,或皮肤水疱,滋流黄水,或腐肉败脱,久不收nJ脾虚运化失司,则食少便溏;水湿蕴结,气机阻滞,则胸闷纳呆,肢倦体重,筋骨疼痛;舌胖润、苔腻、脉滑或濡为脾虚湿蕴之象。 治法:健脾化湿,解毒祛浊。 方药:芎归二术汤加减。 (四)气血两虚病程日久,结毒溃面肉芽苍白,脓水清稀,久不收口;伴面色萎黄,头晕眼花,心悸怔仲,气短懒言;舌淡,苔薄,脉细无力。 辨证分析:杨梅结毒溃破,大泄脓血,气血受损,故结毒溃面肉芽苍白,脓水清稀,久不收口,面色萎黄,头晕眼花,心悸怔忡,气短懒言;舌淡、苔薄、脉细无力为气血两虚之象。 治法:补气益血,扶正固本。 方药:十全大补汤加减。 (五)气阴两虚病程日久,低热不退,皮肤干燥,溃面干枯,久不收口,发枯脱落;伴口干咽燥,头晕目眩,视物昏花;舌红,苔少或花剥苔,脉细数无力, 辨证分析:病程日久,淫秽疫毒耗伤气阴,阴虚内热,故低热不退;阴津亏损,则皮肤干燥,溃面干枯,久不收口;津不上承,则口干咽燥;阴亏血虚,则发枯脱落,头晕目眩,视物昏花;舌红、苔少或花剥苔、脉细数无力为气阴两虚之象。 治法:益气养阴,补肾填精。 方药:生脉散合大补阴丸酌加土茯苓、地骨皮、菊花、银柴胡;骨髓痨者,加服地黄饮子。 二、外治法 (一)皮肤掀红、烂斑时,外扑鹅黄散、结毒灵药。 (二)横痃、杨梅结毒未溃时,选用冲和膏,醋、酒各半调成糊状外敷;溃破时,先用五五丹掺在疮面上,外盖玉红膏,1次/日;待其腐脓涤尽,再用生肌散掺在疮面,盖红玉膏,1次/日。 [其他疗法] 一旦确诊为梅毒,应及早实施驱梅疗法,并足量、规则用药。 一、早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G80万单位/H,肌肉注射,1次/H,连续10日;苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,1次倜,共2周;四环素或红霉素,2克/El,分4次口服,连续15日,肝肾功能不良者禁用。 二、晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G肋万单位/El,肌肉注射,1次/H,连续15日为1疗程;也可考虑给第二个疗程,疗程间停药2周;苄星青霉素240万单位,肌肉注射,1次倜,共3次;四环素或红霉素,2克/日,分4次口服,连续服30日为l疗程。 三、胎传梅毒普鲁卡因青霉素G,每日5万单位公斤,肌肉注射,连续10日;苄星青霉素5万单位松斤,肌肉注射,一次即可(对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量)。对青霉素过敏者,可选用红霉素7.5—25mg/kg,口服,4次/日。 [预防与调摄] 1.加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。 2.严禁卖淫、螵娼,对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。 3.,对高危人群定期检查,做到早发现、早治疗。 4.早诊断,早治疗,坚持彻底的原则,建立随访追踪制度。 5.夫妇双方共同治疗。 [结语] 梅毒肩于中医霉疮、疳疮、花柳病等范畴。早期主要表现为皮肤粘膜损害,晚期常有心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。本病应与玫瑰糠疹、软下疳、药物性皮炎、性病性淋巴肉芽肿相鉴别。肝经湿热证,治宜清肝解毒、利湿化斑,方用龙胆泻肝汤加减;痰瘀互结证,治宜祛瘀解毒、化痰散结,方用二陈汤合消疬丸加减;脾虚湿蕴证,治宜健脾化湿、解毒祛浊,方用芎归二术汤加减;气血两虚证,治宜补气益血、扶正固本,方用十全大补汤加减;气阴两虚证,治宜益气养阴、补肾填精,方用生脉散合大补阴丸加减。梅毒一旦确诊,应及早实施驱梅疗法。