第八节　胸痹（肺源性心脏病）先兆

胸痹指肺源性心脏病，因为是肺及于心，根源在肺，故先兆症必然先见于肺……，尤其心兆往往被肺兆所掩盖，待出现典型征兆时，心脏代偿能力已近竭绝，故掌握先兆预报，及早阻截，具有重要意义…… 胸痹（肺源性心脏病），亦为怔忡、心悸产生的主要根源之一，该病是由于肺部病变，肺循环阻力增加，肺动脉高压，导致右心负荷加重引起右心肥大的疾病。最终导致右心衰竭。此病为常见心脏病之一，尤多见于老年人。肺源性心脏病包括急性肺源性心脏病及慢性肺源性心脏病。其中急性肺源性心脏病极为少见，主要因于肺栓塞（感染性心内膜炎、心房颤动、骨折、气胸等），导致肺循环阻力急剧增高，使右心室负荷突然加重，代偿无力而出现衰竭。临床上常见的为慢性肺源性心脏病，又称肺心病，是我国常见的心脏病。多发生于老年人及农村寒冷地区。该病主要继发于慢性支气管炎、支气管哮喘、矽肺、结核肺等疾病，以后形成阻塞性肺气肿，最终转归为肺心病。本病由于进展缓慢，心功能代偿期较长，临床症状长期被气管炎症状所掩盖。待心悸、气急、紫绀等心功能代偿不全征兆出现时，则提示已进入肺心病失代偿期。因此，肺心病早期先兆的发现，具有十分重要的价值。 胸痹的实质主要为肺心病，指肺病及心，心肺具病的疾患，常由咳嗽、喘息、肺胀等疾病发展而来。胸部为心肺之清廓，故胸痹多由心肺具病所致，如《金匮要略》说：“胸痹之病，喘息咳唾、胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧数”即是。心肺关系在胸痹中非常重要，喘息、心悸常为心肺具病的标志，如《素问·阴阳别论篇》说：“二阳之病发心脾……其传为息贲者，死不治。”为心累及肺的论述，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息、短气不得卧”。《中藏经·脉证定死生》说：“病气人一身尽肿，四肢不收，喘无时，厥逆不温，脉候沉小者死，浮大者生”。《丹溪心法》载戴元礼注曰：“肺胀者，动则喘满、气急息重”等，又为肺累及心的征兆。 [b]一、先兆潜证[/b] 胸痹主要为肺病及心，病根在肺，肺为气之主，肾为气之根，肺又为娇脏不耐寒热。故其先兆证与肺肾及寒痰燥火的关系最大，约为下列几型： [b]（一）肝火犯肺先兆潜证[/b] 该型性情多急躁易怒，常惹动肝火，上灼肺津，肝火升动致肺失肃降（所谓“木火刑金”），则胸胁闷胀、咳吐不爽、痰干而粘、咽燥舌红、脉数。 [b]阻截原则[/b] 清肝润肺，方予黛蛤散：青黛、海蛤，酌加贝母、麦冬、沙参、枇杷叶、山梔。 [b]（二）阴虚内热先兆潜证[/b] 素体消瘦、阴虚火旺、虚火灼津、致肺阴受损，故常呈夜热、盗汗、干咳少痰、舌红少苔、脉细数等症。 [b]阻截治则[/b] 滋阴润燥，方用养阴清肺汤：大生地、麦冬、甘草、玄参、贝母、丹皮、薄荷、白芍。 [b]（三）肺肾阳虚先兆潜证[/b] 该型为先天禀赋不足或后天失养，致肺肾阳虚，证见乏力气短，劳即咳喘、痰涎清稀、畏寒肢冷、脉沉细、舌胖嫩、苔白腻。 [b]阻截治则[/b] 补益肺肾，散寒化痰，方用人参胡桃散：人参、蛤蚧、杏仁、茯苓、贝母，桑白皮、知母、甘草。 上述三型，皆易导致久咳，损伤肺络、日久痰瘀阻脉，累及于心，为肺心病形成的潜证，因此，必须及早纠正以防后患。 肺气肿的存在，是肺心病发生的前躯阶段，在长期咳嗽的基础上，逐渐出现呼气延长，劳累后气急，休息时得以缓解，以及偶感胸闷，为早期肺气肿的信号。以后气急逐渐加重至休息也不能缓解，并常感憋气、胸闷、疲惫，则已进入肺气肿的典型阶段，此时肺部体征可出现明显肺气肿征兆，如桶状胸、语颤减弱，叩诊清音X线检查也可助诊。由于肺部循环阻力的增高出现肺动脉高压，心脏负荷也随之增大，右心室逐渐肥大，即构成肺心病，劳累后出现心悸、气急、紫绀为肺心病信号。X线检查可见心界扩大，叩诊亦呈心界扩大。 [b]二、阻截治则[/b] 偏肺寒的呈气短胸闷，咳痰清稀，形寒肢冷，苔白腻舌质淡，脉浮紧或浮数等症，则温肺化痰，方用麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛。偏痰热的证见气阻胸闷、咳吐粘痰、舌红苔黄腻、脉滑数，治则为清肺化痰。方用三子蒌贝汤：苏子、葶苈子、杏子、瓜蒌、贝母、梔子、黄芩、地龙、甘草。偏心肺阳虚的，呈胸闷心悸、气短喘息、面白唇紫、足肿肢冷、肺细数无力、苔白润舌青紫，以益心气回阳、化痰行水，方用真武汤：炮附子、白术、茯苓、白芍、生姜，如挟瘀甚者，证见胸闷憋气，面晦滞舌紫，胁下胀痛，痰挟血丝又当益肺化瘀，方用人参蛤蚧散：人参、蛤蚧、茯苓、杏仁、贝母、知母、桑皮、甘草酌加青黛。失笑散：蒲黄、五灵脂。 [b]三、肺心病凶兆[/b] [b]（一）呼吸衰竭（肺气脱）[/b] 由于低氧血症（缺氧）和高碳酸血症（二氧化碳潴留），相继出现呼吸性及代谢性酸或碱中毒，导致酸碱平衡紊乱，水盐电解质平衡失调，出现昏迷、紫绀、抽泣式呼吸是呼吸衰竭的凶兆，为肺心病死亡的主要原因之一。 [b]（二）肺性脑病（肺脑病）[/b] 由于高碳酸血症（二氧化碳潴留）引起脑缺氧称为肺性脑病。先兆症为躁动、心烦（为脑麻痹前的兴奋），继而淡漠→嗜睡→昏睡，一旦出现昏迷、抽搐、叹息式呼吸即为肺性脑病的危象，预后不良。 [b]（三）右心衰竭（心气脱）[/b] 由于右心长期负荷过重，日久失代偿而致心力衰竭，早期先兆为劳累后气急，心悸加重，休息不能缓解，颈静脉搏动增强，渐之，除心悸、气急加重外，还出现尿少、下肢浮肿、紫绀、肝肿大，则为右心衰竭的典型征兆。X线检查心界已扩大。如见表情淡漠或烦躁、肢冷、出冷汗、面色苍白、唇紫、鼻扇动，则为心源性休克的危象，提示心肺衰竭，生命濒危。