第二节 真心痛（冠心病）先兆
真心痛根本的问题在于痰瘀阻塞导致心脏供血不良，其先兆症不仅来自于心脏本身，更易首先披露于心外，因为心外组织对缺氧缺血更为敏感，故许多真心痛的发生，却并无心脏本身疼痛的预兆。因此，真心痛的信号，并非只限于心内……
真心痛包括冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛及心肌梗塞等疾病。真心痛在《内经》又称为“厥心痛”和“卒心痛”，《灵枢·厥病》篇还把厥心痛具体分为肾心痛、肺心痛、胃心痛，肝心痛和脾心痛等。《金匮要略》则称为胸痹。真心痛的发病率相当高，对人类的危害极大，故掌握其先兆规律，争取早期诊断和早期治疗具有十分重要的意义。
真心痛的根本病源为痰浊阻络和寒凝血瘀，其机制皆为脉络受损、血行受阻，造成心脏本身缺氧失荣，轻则隐隐作痛，重则“手足青至节”或“色苍苍如死状，终日不得太息”，疼痛程度可有“痛如以锥针刺其心”或“心痛彻背、背痛彻心”等。正如《灵枢·厥病》篇所述：“厥心痛与背相控、善瘛，如从后触其心，伛偻者……腹胀胸满、心尤痛甚……痛如以锥针刺其心……色苍苍如死状，终日不得太息……真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。
真心痛的根源，现代医学认为因于冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化为动脉粥样硬化中最常见、发生率最高、危害最大的病变。
冠状动脉粥样硬化性心脏病，属中医真心痛。本病是由于心脏冠状动脉硬化，导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病，主要因为冠状血管痉挛及管腔变硬、狭窄的缘故。本病多发生在40岁以上的中老年人，但实际上从青年时期即已经开始了动脉硬化，男性多于女性，且大多有高血压、高胆固醇症及糖尿病史。冠状动脉粥样硬化性心脏病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞，兹分别论述如下：
[b]一、冠心病先兆[/b]
冠心病无论显露的或是隐匿的，都必然有一定的潜证，潜证是冠心病产生的土壤，如能早期发现、及时纠正，则有阻断冠心病发展的作用，冠心病先兆潜证表现形式不一，大约有以下三型：
[b]（一）痰热型先兆潜证[/b]
此型先兆证表现为形体肥胖垂腴，并多突出在腹部，面部油光红润，痰多，口粘，烦闷发热。舌苔黄腻，脉象滑数，过劳即感胸闷气粗，心前区不适。实验室检查为高血脂，多有家族史。其冠状血管已开始狭阻，产生机制为痰浊阻络，心脏慢性失养失荣，表现特点为不能耐劳，稍累即胸憋气短。
[b]阻截治则[/b] 以化痰降浊为主。目前多采用黄连温胆汤：黄连、枳实、竹茹、茯苓、法半夏、陈皮、甘草加山楂、泽泻、荷叶。
[b]（二）阴虚肝旺型先兆潜证[/b]
该型先兆证表现为形体干瘦，心烦易怒，失眠梦多，手足心热，午后升火，头晕腰酸，舌质红少苔，脉细数，遇情绪激动则感左胸隐隐作痛，多伴有高血压、高血脂。产生机制为肝肾阴虚水不涵木，致肝阳上亢肝风内伏，并由于肾阴虚、虚火灼津煎熬成痰，而致心脉闭阻。其特点为头晕胀，情绪不稳定，易受激惹而出现左胸隐痛。
[b]阻截治则[/b] 舒肝解郁，滋肾育阴兼以豁痰。目前采用张锡纯建瓴汤加味：生怀山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生杭芍、柏子仁。
[b]（三）气滞血瘀型先兆潜证[/b]
此证型表现为面色偏滞，目圈发暗，乏力气短，偶觉胸闷及隐隐刺痛，舌偏紫暗或有瘀斑，脉多沉涩。病机为气虚运行无力致血行瘀滞，或感受寒邪，寒凝气滞，血脉凝泣而瘀阻脉络。其特点为易受气候影响，遇冷则胸痛发作。
[b]阻截治则[/b] 以温经益气化瘀为原则，辅以温经散寒，常用《医林改错》血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草，偏寒者，酌加桂枝温经、散寒、通络。
[b]（四）隐性冠心病先兆[/b]
隐性冠心病指由于冠状动脉粥样硬化，心脏供血受到一定程度的影响，心肌已有缺血现象，心电图呈示异常，但尚未出现明显的临床症状的冠心病，称为隐性冠心病。其危险性在于，在潜匿进行的背景上，易突然发生心绞痛或心肌梗塞，也易潜在地演变为心肌硬化，而发生猝死。此外，冠心病在没有发生心绞痛或心肌梗塞的时期，也可称为隐性冠心病。隐性冠心病由于痛阈的个体差异，血管径大小的悬殊，心肌肥厚程度的不同，以及劳动强度不一，因此可以无明显的临床表现，但时隐时现的信号却依然可见。如临通风不良之地，易感气闷，恶心，或出现转移性症状，如心源性牙痛、心源性胃痛，因胃和心经络相通、经气相贯，如《素问·脉解篇》说：“阳明络属心”，心病可以及胃，胃病可以及心，如《金匮要略》胸痹心痛短气篇，即为心胃互病的精粹论述。临床上不少冠心病即以胃脘不适为前症，说明冠心病的先兆表现形式是多种多样的，尤其隐性冠心病的表现形式更是变幻莫测。尽管如此，各种复杂、隐蔽的冠心病，其先兆表现仍然是可以捕捉的。
[b]二、心绞痛先兆[/b]
心绞痛是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺氧缺血所致的症状。主要表现为胸骨后疼痛，胸部缩窄感，胸闷，气短，心悸等，疼痛一般在15分钟内可以自行缓解。与心肌梗塞的区别是，心绞痛为一过性供血不足，所导致的心肌缺氧缺血只是暂时的，休息及服用亚硝酸酯制剂可以迅速缓解，而心肌梗塞则是心脏因冠状动脉闭塞，使部分心肌发生严重的、持久性缺血而发生坏死。因此，临床症状为持续性的胸骨后疼痛，并易出现心源性休克（晕厥、面色苍白、手足冰冷，出冷汗、血压下降、脉微欲绝），发热，患者有濒死恐觉，休息及服用亚硝酸酯制剂不能缓解。劳累、情绪激动、气候（寒冷）、饱食等常为诱发因素。发热、手术、疾病，如休克、贫血、心律失常（心动过缓或过速）等，皆可诱发心绞痛及心肌梗塞，心绞痛频繁发作往往是心肌梗塞的信号。
[b]报标症[/b]
（1）一过性胸闷、气塞常为冠心病及心绞痛的早期先兆，常出现于过劳、情绪激动及受寒等情况。
（2）一过性舌麻、吞咽发紧，因“舌为心之苗”，“手少阴之脉……上挟咽”（《灵枢·经脉》）。
（3）于熟睡或梦中突然惊醒，憋气，并很快消失。
（4）心前期隐隐作痛，于劳累及精神刺激、饥饿等情况时加重。
（5）气压改变及空气不流通的环境，即感胸闷，气短。
[b]三、心肌梗塞先兆[/b]
冠心病、心肌梗塞，在中医属胸痹及心痛的范围，《内经》及《金匮要略》都有许多记载。如《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”，《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”对心绞痛的发作特点，《灵枢·厥病》作了典型的描述，如《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者……腹胀胸满，心尤痛甚……痛如以锥针刺其心，心痛甚……色苍苍如死状，终日不得太息……卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变”。此外，《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”提出了痰浊型胸痹的发作征兆及治方。而“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”则提出了上焦心阳虚与冠心病发生的关系。以后历代诸家也多有论述，然对其病机也都不除外痰、瘀、寒、火四大因素，如《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者”，《辨证录·心痛门》曰：“夫真心痛原有两证，一寒邪犯心，一火邪犯也”。其火主要是指五志所化之火，正如《杂病源流犀烛·心病源流》所言：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”。其他《古今医鉴》曰：“心脾痛者，也有顽痰死血”。强调了心痛与痰瘀的关系。另外，对于心肌硬化，《内经》也作了论述，如《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”。以上说明祖国医学对心肌梗塞、心肌硬化的发作先兆、征兆及危象，都有精辟而形象的论述。也说明冠心病的先兆证规律是客观存在的，并且是可以掌握的。
心肌梗塞报标症
（1）原来体力尚可，突然出现劳动耐受力低下，稍累即感心慌，气短、出汗。
（2）原有心绞痛突然程度加重，发作频繁，休息或含硝酸甘油不能缓解，疼痛加剧，时间延长。
（3）一过性胸闷、憋气、胸痛、胸部如有重石沉压感。
（4）变得易出冷汗，尤其是胸前后背大片出汗（心为汗）。
（5）面色变得苍白或发黄（心主血脉其华在面）。
上述先兆预报时间约在一月以内，有可能发生心肌梗塞。此时如做心电图可能会有一过性Ｓ－Ｔ段抬高呈单向曲线，或者Ｓ－Ｔ段明显压低，Ｔ波高耸等，或一过性血压下降。此时期心脏冠状动脉管腔已接近闭塞，但尚未出现心肌梗塞或已有局灶性梗塞。据报道，急性心肌梗塞发病前，20．6～84．6％有先兆表现，称为梗塞先兆或梗塞前综合征（《冠心病》谷毓澍、张鸿修主编，1985年再版，天津科技出版社，206页）。
此外，尚须提及，心肌梗塞本身就是十分险恶的疾病，而面黑如柴，则为脉闭心绝的恶讯。《内经》已有具体记载，如《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”。故心肌梗塞见面黑必为凶险之兆，预后不良，应高度警惕。
动脉粥样硬化与肥胖病很有关系，故特附肥胖病的标准体重计算方法：
体重超过标准体重20％，即为肥胖病，标准体重（公斤）为身高（厘米）减去105（女姓减100）。例如一个身高162厘米的人，标准体重应为162—105＝57（公斤）。而此人实际体重为70公斤，70公斤—57公斤＝13公斤，即比标准体重超过13公斤。超出之数是否超过标准体重20％，则把13除以标准体重57（13体重20％以上，故此人应为肥胖病。再如身高为165厘米，实际体重为65公斤，标准体重应为165—105＝60，超出标准体重数为65—60＝5公斤，占标准体重百分比为5（8％），由于没有超过标准体重20％，因此，此人不能列为肥胖病。
