第二节 四诊应用

望、闻、问、切四诊，是外科辨病与辨证的重要手段。四诊的内容虽有不同，但彼此之间相互联系、不可分割，临床运用时必须相互参合，进行综合分析，才能对疾病作出正确的诊断和辨证。 [b]一、望诊[/b] 望诊是通过医生的视觉，观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法，包括望局部病变、望精神、望形态、望舌等内容。 （一）望局部病变 外科疾病的症状，首先反映在体表，且有局部病变，这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位，如疗疮多发于颜面手足，冻疮好发于暴露部位或四肢末端，蛇串疮常发于胁肋部，白疤好发于头皮、四肢伸侧。疮疡之病，以未溃者称肿疡，已溃者称溃疡。岩性溃疡，疮面多呈翻花或如岩穴，有的溃疡底部见珍珠样结节，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏组织，渗流血水。臁疮溃疡边缘有缺口，周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈现空腔，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，挟有败絮状物等。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的征象；阴证溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的征象。 （二）望精神 望患者的精神状态，有利于判断疾病的预后。《洞天奥旨》说：“疮疡形容憔悴，精神昏短……者死：”又说：“疮疡奇痛奇疼而有神气，此生之机也。”凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均匀，是正气未衰，无论新久疾病，皆属佳兆；若精神萎顿，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或不均匀，是正气已衰，不论急慢性疾病，均属凶险。若神识昏糊不清，烦躁不安，为邪入营分，毒传心包的表现，多见于疗疮走黄、有头疽内陷。 （三）望形态 即观察患者的外形体态。如肥胖者多痰，瘦者多火。患者行路脚跛者，多为下肢筋骨关节有病；驼背者，多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者，提示颈项部有病变，如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者，多为乳痈。其他如脸若狮面，眉毛脱落者，是麻风。总之，形态异常能提示病变的所在，有助于诊断。 （四）望舌象 包括观察舌质、舌苔和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗，苔为胃气的反映，因此脏腑气血的虚实、病邪的深浅、津液的盈亏，均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红，在外科急性病见之多属热证，慢性疾病见之则多属阴虚。红而起刺者属热极，红而干燥者属热盛而津液不足，舌绛为邪热人于营分，多见于疔疮走黄、有头疽内陷。舌质淡白，一般多为气血两虚；淡白而胖，多属阳虚，常见于疮疡溃后，脓出过多的患者，或为慢性消耗性疾病，如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕，多属气虚、阳虚，系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后，常能见到此种舌质形态。舌光如镜，舌质红绛，伴有口糜，为病久阴伤胃虚，或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质。青紫舌，多属瘀血征象，常见于瘀血流注。白苔，见于外科疾病兼有表证，或属寒证，或属脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结，疮疡在化脓阶段多见此苔。腻苔，多为湿重的征象，白腻为寒湿，黄腻为湿热。若黄腻不化，舌绛起刺，体温升高，疮疡兼见疮陷色暗，则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分，热者是苔黑而燥，为热极化火，火过炭黑所致；寒者是苔黑而薄且润，为阳虚寒极，命门火衰，黑色上泛所致。 [b]二、闻诊[/b] 闻诊包括听与嗅两方面的内容，一是以听觉来辨患者的声音，如语言、呼吸、呕吐、呃逆等；二是以嗅觉辨患者分泌物的气味，如脓液、痰涕等。 （一）听声音 1．语言 患者谵语狂言，多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号，为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现，常见于指疗和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。 2．呼吸 患者气粗喘急，是走黄或内陷，毒邪传肺的危重证候之一。气息低促，是正气不足的虚脱现象，多见于久病之人，如岩症晚期等。若急性病患者，由气租喘息转为气息低促，为正气已伤，病情更趋危重。 3．呕吐、呃逆 在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆，其发生原因也截然不同，肿疡初起见之，多为热毒炽盛；溃疡后期见之，多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆，为胃气已绝，预后不良。 （二）嗅气味 主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者，容易愈合；如脓液腥臭难闻，病在深里，则较难愈合。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽，则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂，伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死，有浅棕色混浊稀薄脓液，并有恶臭气味者，可能是烂疔。其他如已损骨之指疗、脂瘤等，其脓腋及分泌物也多带有臭秽。 [b]三、问诊[/b] 问诊是通过询问患者或患者的家属，以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是，先问现病史，如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过（包括X线摄片、病理切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等）。其次追询与现病有关的过去史，家庭中有无遗传性或传染性疾病，以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见，但对痛痒等自觉症状必须通过问诊，从患者诉述中得知。具体问诊内容如下： （一）问寒热 形寒发热是机体与疾病抗争的反应，外科疾病一有寒热，标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期，即上升期、持续期、下降期，这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证，初起体温逐渐上升，常在37．5℃～38℃，多因火毒内发，外感风邪所致。如寒多热少，为风寒表证；热多寒少，为风热表证。中期发热持续不退，常为38℃～39℃，兼之疮疡肿势渐渐增大，这是酿脓的现象。后期，脓毒已泄，热度逐渐下降；若脓泄而发热不退，是为毒邪未去，正不胜邪。若疮疡中、后期，出现寒战高热，多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证，初起一般不发热，中期可有低热，后期则往来潮热。 （二）问汗液 若痈证而见汗出热退，是邪随汗泄，为消散的征象；如汗出热不退，是邪盛难消，为酿脓的表现。若暑湿流注，；汗出热不退，除有酿脓之变外，还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗，多是阴虚火旺或气血不足的表现。 （三）问饮食 渴喜引饮，多为热重；渴不多饮，多为湿重。纳食有味，为脾胃运化功能正常，病情较轻；纳食不思，为脾胃已衰，病情较重或疮疡病势进展。此外，瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。 （四）问二便 大便秘结，小便短赤黄浊，为火毒湿热内盛的表现；如大便溏薄，小便清长，为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结，带血色鲜，便时疼痛，多为内痔、肛裂之症。大便形状变细，次数增多，有里急后重、排便不尽感，粪便内有血、脓、粘液，并有特殊臭味，为锁肛痔的症状。 （五）问病因或诱因 如因感受疫畜特殊之毒，每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤，易发生手足疗疮。如因接触漆器，而禀性不耐者，每易发生漆疮。因服用某些药物，而禀性不耐者，可发生药毒。 （六）问旧病 如肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病，一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、疖病等患者以往有过消渴证，一般症情较重，顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者，对砒制剂的外用内服，以及黄药子的内服均属禁忌。 （七）问职业 有许多皮肤病，常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠，常发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者，易发生疫疗。长期站立工作者，易发生筋瘤。 （八）问妇女月经 乳癖，常伴月经不调，且在经前出现乳房胀痛、肿块增大，经后胀痛消失或减轻，肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团，并随月经的干净而消失，且常伴有痛经或月经不调。外科内服药物，一般多用破瘀活血、行气通络之晶，有碍胎气和影响经信，若不加询问而草率施用，可能造成堕胎和崩漏之弊。 （九）问家族 如麻风、疥疮、头癣等，可由家人相互传染而来。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌变。白疤部分患者有家族遗传史。 （十）问不洁性交 梅毒、淋病、尖锐湿疣多由不洁性交引起。 [b]四、切诊[/b] 切诊包括切脉（脉诊）和触诊两大类。 （一）脉诊 外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系，它虽有局部症状可以进行辨证，但如不切脉，就无法详细辨识病情的变化，正如《疡医选粹》说：“痈疽固有形之病，目可得而识也。其真元之虚实，治法泻补，不脉何以知之?”扼要地说明脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。在此，仅将与外科有关的常见的脉象归纳分述于下： 1．浮脉 肿疡脉浮有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒客于上部；脉浮无力，为气血不足。 溃疡脉浮，若非外感之邪未净，则有续发的可能；若外感之邪已散，疡无续发，则为气从外泄，是正虚而邪未去。 2．沉脉 肿疡脉沉，是邪气深闭，病在深部，为寒凝络道、气血壅塞；溃疡脉沉，是遗毒在内，气血凝滞未解。 3．迟脉 肿疡多为寒邪内蕴，气血衰少；溃疡脉迟，多是脓毒已泄，邪去正衰。 4．数永 肿疡脉数，为热邪蕴结，其势正盛，或为酿脓；溃疡脉数，为热邪未净，毒邪未化，正气已衰。 5．滑脉 肿疡脉滑而数，为热盛，为有痰，或为酿脓；溃疡脉滑而大，为热邪未退，或痰多气虚。 6．涩脉 肿疡脉涩，为实邪壅塞，气血凝滞；溃疡脉涩，为阴血不足。 7．大脉 肿疡脉大，为邪盛正实；溃疡脉大，为邪盛病进，其毒难化。 8．小脉 肿疡脉见细小，为正不胜邪；溃疡脉细而小，多属气血两虚。 以上所述为临床常见的八种脉象，可以单见，也可兼见。如浮数互见属表热证，沉迟互见属里寒证。浮、数、滑、大为阳脉，多属热、属实、属阳；沉、迟、涩、小为阴脉，多属寒、属虚、属阴。一般热、实、阳证易愈，寒、虚、阴证难治。 切脉时还须辨明有力与无力，方可得出正确的诊断。一般来说，外科疾病在未溃之时，正是邪盛的时候，应该见有余之脉；已溃之后，邪去正衰，应该见不足之脉，这是正常的现象。若未溃时见不足之脉，如虚、弱、细、缓等脉，则为气血衰弱，毒深邪盛；已溃之后见有余之脉，如实、洪、弦、紧等脉，则为邪盛气滞难化，均为不正常的现象。若外科疾病在肿疡或溃疡之时，见到结、代之脉，属气血衰弱，寒痰瘀血凝滞，为不良现象；若在痛极之时，也可偶而出现结、代之脉，但不一定是坏象。不论肿疡、溃疡，若见散、促之脉，为气血衰竭，脏腑之气将绝，且病邪尚在进展，预后多不良。 脉诊中除首先诊察脉象外，近年来对脉率也非常重视，它对判断疮疡的转归（发展或向愈）有一定的临床价值。如阳证，初期一般脉率稍带数，常在80—84次／件；中期（化脓期）病情进展，则脉率较快，可在84—100次／分；后期（溃后）和中期肿疡渐消之时，病情向愈，则脉率由数转缓，一般在72次份左右。若病情恶化，；并发走黄或内陷，则脉率由数转快，100—120次／件，甚至更快。阴证脉率，初期一般较缓，常在72次／件以下；中期病情发展，脉率由缓转数，可在80—100次份；后期或中期病情向愈，则脉率由数逐渐转缓。若病情进展，脉率由数转为更快，常在100—120次／件。尤其是流痰，若脉率由快转缓，病情趋向好转，红细胞沉降率大多由高转低，骨部X线摄片也见改善；反之，则为病情进展。 总之，脉诊是四诊中重要的诊断方法之一，但必须与望、闻、问三诊合参，才能全面了解病情，深入地分析疾病的病因，确定病证的性质，从而得出正确的诊断，指导具体的治疗。如遇到脉证不符的情况，有时要舍证从脉，有时要舍脉从证。疮疡后期已见腐脱新生，而脉结代或散促，属正气内竭，预后恐有凶变，不能因局部无凶象而等闲视之，这是舍证从脉；又如痈疽初起，；偶见脉伏，伏脉本凶，但其症状不重，全身情况良好者，则非危象，此伏脉是正被邪遏，一时所见，预后仍佳，这是舍脉从证。 （二）触诊 触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。外科疾病大多在体表有形可见，因此通过触诊检查可以确定疾病的性质和有脓无脓等。如触及明显肿块，界限分明，高肿，灼热，轻按即痛，重按剧痛拒按者，多为阳证、实证；如触之无明显肿块，或肿块界限不清，乎塌漫肿，不热或微热，重按隐痛或不痛，或喜按者，多为阴证、虚证。如触及肿块高低不平，坚硬如石，推之不移，表面与皮肤粘连，多属岩性肿块，常见的有乳岩、失荣、石瘿等病；如肿块表面光滑，硬而不坚，或质软如棉，或按之有囊性感，根脚活动，不与皮肤粘连者，多为良性肿瘤之肿块或为囊肿，常见的有肉瘿、乳核、气瘤、脂瘤等病；如肿块柔软，按之能暂时消失，放手后即回复，或按压肿块处有明显搏动感，为血瘤。疮疡按之坚硬而无应指者为无脓，按之如鼓而应指者为有脓。皮肤麻木不仁而无感觉者可能为麻风。触及指趾冰冷，且趺阳脉搏动微弱或消失者为脱疽。此外，肛指检查对精癃、锁肛痔的诊断，价值很大。