论张仲景《伤寒论》

汉·张太守仲景着《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化，灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。乃后之注是书者，五十余家，移前易后，互相訾议，迄无定论。愚按∶是书，当分两大段看法，其前一段为表寒而作，寒段为里寒而作，里寒或由外直中于内，或虚则寒自内生，总不外脾肾阳虚，阳虚则不独不能御寒，而且脾阳虚则不能散精，肾阳虚则不能行水，不能散精行水，故化湿者多，化火者少。其法虽分六经，亦不外三焦。言六经者，明邪所从入之门、经行之径，病之所由起、所由传也；不外三焦者，以有形之痰涎水饮渣滓，为邪所搏结，病之所由成也。观其论中，曰胸中，曰心中，曰心下，曰胸胁下，曰胃中，曰腹中，曰少腹，虽未明言三焦，较言三焦者更细也。人身一小天地，膈膜以上，天气主之，肺与心也。膈膜以下，地气主之，脾、胃、二肠、膀胱、三焦、肾也。界乎天地之间者为膈膜，膈膜乃肝、胆部位，如地之有树木者然。 行乎肌肉之里，筋骨之外，以营运血脉者为经络，如地之有脉络沟渠，以通天气者然。从膈下而上，上至胸，旁至胁，皆清气与津液往来之所，其病不外痰涎水饮，为邪所击搏，与气相结，由胃中脘及腹中，下抵少腹，乃有渣滓秽浊之物，邪气得以根据附之，而成下证。一为清阳，一为浊阴，人身所以为一小天地也。观仲景先师所立方、法，确就邪伤人身之天地者治之，六经固不爽毫厘，三焦亦不逾分寸，千古医圣之称，舍仲景其谁与归？ 以太阳论，太阳经脉行背，背者胸中之府，胸中为肺之外廓，肺主皮毛。凡邪从太阳入者，必自毛窍始，且六经之气，皆天气所营运，未有经气郁而天气不郁者。故《伤寒论》云∶太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节痛、恶风、无汗而喘。又曰∶喘而胸满，剧者必衄，衄乃解。夫头痛以下，皆太阳见证；喘而胸满，乃邪阻肺气不舒也；衄者，寒燥化热，热甚动血，由肺之清道出也；衄解与汗解同，故曰衄乃解。经言太阳，固明明兼言肺矣。且邪由皮毛而肌肉，由肌肉而经脉，一层收近一层，是横入。邪由外横入，药由内横托，故用轻虚之麻黄汤，由肺化汗外达皮毛，以出肺之空窍，即以出太阳之门户（经云∶轻可去实。 又云∶薄则发泄，浓则发热。麻黄体极空虚，气味俱薄，轻薄、上浮、空虚、外达，太阳药，即肺药也，故用以为君，即以为使。桂枝辛温微润，主温肌肉，枝亦横达，故以为臣。杏仁质润，微辛微苦，苦重于辛，开而能降，且仁含生意，又能入心化汗。炙甘草微润而甘，能缓药性于上，故以为佐。方虽四味，神妙无穷，奈后世舍而不用，偏用羌、独、荆、薄辛燥浊烈之品，不知浓则发热，服之徒增烦躁。且麻黄主开，是横力；羌、独等主升，是竖力。肺主天气，天气宜开、宜降，而不宜升，故羌、独等味，自《神农本经》已有之，但非为治伤寒、温病设也，仲景所以不一用之）。若发汗，汗不出，而烦躁者，此邪郁热生，内灼肺津也，用大青龙汤，辛凉润以解之。（麻黄汤加石膏、姜、枣。麻黄、生姜、石膏并用，神妙已极。汤名青龙者，以龙为水族，行津发汗之义也）。其有表邪未解，搏束在里之湿热，走于肌肤发黄者，麻黄连翘赤小豆生梓皮汤，辛凉燥以解之。其有发汗后，汗出而喘，或饮水多而喘，此表邪虽解未尽，肺中尚有留邪，与水邪相搏，故取麻杏甘膏汤，辛凉解表，表解则水邪自从汗而出。若停水之重者，发热表不解，心下有水气，干呕、而咳、而喘、或噎、或渴、或不渴，或大便利，或小便不利，一派皆停水见证，主小青龙汤。（麻、桂开表，芍、草护营，尤妙在细辛之辛润行水，半夏之辛滑降逆，干姜、五味子并用，温肺阳而固肺阴，无微不到，真神剂也。方下对证加减，亦毫厘不爽。微利者，去麻黄，加芫花；渴者，去半夏，加栝蒌根；小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓；喘者，去麻黄，加杏仁；误饮冷水，令汗大出，寒水相搏，其人噎者，去麻黄，加附子）。盖汗为水类，肺为水源。汗不解则邪搏肺气，不能通调水道，下输膀胱，以致水停肺胃之间。若不开表而徒利水，无以解其搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又无以祛其水邪。此方升中有降，开中有阖，真如神龙，变化不测，后人何曾梦得？论曰∶病如桂枝证，头不痛，颈不强，寸脉浮微，或脉乍紧，或手足厥冷，胸中痞硬，气上冲咽，不得息者，此胸中有寒也，当吐之（药后探吐），宜瓜蒂散。夫所谓寒者，即寒饮也。观《神农本草》瓜蒂、赤小豆吐下胸腹中水邪可知。更有汗、吐、下后，正气不运，痰涎结气留于心胸之间，扰动清阳，虚烦不寐，剧者反复颠倒，心中懊，栀子豉汤吐之。（药后探吐，栀子轻虚上浮，微苦泄热，豆豉本蒸晒酝酿而成，故能宣发蕴蓄之痰涎结气）。若心中懊 ，饥不能食，但头汗出（阳邪在上，欲泄不得）。或烦热汗出，胸中窒者，胸满而喘者，心中结痛者，则皆主以栀豉宣化，而不用探吐之法，以汗出故也。 他如呕者，栀豉生姜汤；虚者，栀子甘草汤；误下微烦者，栀子干姜汤；湿热发黄者，栀子柏皮汤；下后心烦腹满，卧起不安者，栀子浓朴枳实汤；食复者，枳实栀豉汤；有宿食者，加大黄如博棋大一块。（此二汤，治心中，并治腹中）。观麻杏甘膏以下诸汤，皆兼治胸中心中水饮、痰涎、结气者也。所谓六经不外三焦者如此，所谓寒燥搏湿者如此。而未已也，更有六七日发热不解而烦，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，此表邪未解，里又停水，其人无恶寒见证，与小青龙证有别，但发热不解，又不可不兼治，主以五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻）。多饮暖水，汗出愈。盖取方中桂枝，化膀胱之气，又能解肌，一药而两用之者也。他如发汗后，水停胸中不下，烦渴，小便不利，或因误下而痞，口燥烦渴，小便不利，或病本应汗，而反以冷水浴之，致水气结于皮肤肌肉之间，肉上粟起，意欲饮水（意欲二字宜玩，是欲饮而又不饮之意）。而反不渴，皆与五苓散，导胸中水邪，从小便解。若阳明发热，渴欲饮水，用猪苓汤，是不取五苓散中之桂枝解表、化气，而取猪苓汤中之阿胶、滑石润燥清热矣（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。若少阴下利，咳而呕，心烦不得眠（停水见证），用文蛤散，引心下湿热从小便出，以文蛤燥湿清热，又能滋阴，一举而三善备焉。 又有汗出不渴者，水邪外溢也，厥而心下悸者，水邪凌心也，皆主以茯苓甘草汤，镇水邪下降；不尔，汗多则亡阳，水由心下入胃则作利也。凡此皆治膀胱腑邪者也。夫膀胱为至下之腑寒燥搏湿，病见膈上者，又如此。 若太阳中风（中即伤也），又自有说。夫太阳中风，为寒中之风，由毛窍仅袭肌肉，虽由太阳（穴道）、太阴（毛窍）门户而来，而未入于经脉之中。见证鼻鸣、干呕，肺气虽亦被伤，而未甚遏郁，所以脉来阳浮（寸）阴弱（尺）。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒、淅淅恶风，（恶风未有不恶寒者，但恶寒甚轻，非若伤寒及阴经之甚也）。翕翕发热（翕翕，鸟羽掀张之貌状，其在外之热势，非若阳明蒸蒸发热之由里出也）。此卫分有邪，不能卫外，又不能护营，营气不共卫气和谐之象。卫行脉外，主温肌肉、肥腠理（腠，谓津液渗泄之所。理，谓文理会逢之所）。所以主桂枝汤，取桂枝、甘草、生姜温卫，芍药、甘草、大枣护营，营卫两和，病自可已，服后须臾， 热稀粥，以助药力，温覆取 微似有汗者佳，不可令如水淋漓，病必不除，以汗多动营，汗从营出，卫邪仍在故也。凡解肌法，皆当如此，与伤寒发汗不同，与温病由里达表亦不同。若发汗太过，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸（津液少之故），此卫分表邪未尽，而又有津脱阳虚之象，主桂枝加附子汤，疏卫护营，回阳止汗。若烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚（气从御寒，且能为膀胱化气也。若下后脉促，胸满，中虚而表邪仍在者，主桂枝去芍药汤。下后阳虚微恶寒者，主桂枝去芍药加附子汤。下后微喘，及未经下而自喘者，皆表未解故也，宜解表兼消痰降逆，主桂枝加浓朴杏仁汤。其有阳脉涩，阴脉弦者，当腹中急痛，此太阴土虚，肝木来乘故也，先与小建中汤（即桂枝汤加饴糖），取大甘以和中土，治太阴不差者，即转而治少阳，与小柴胡汤，疏土中之木。若发汗后，身疼痛，脉沉迟，表未尽而里已虚者，主桂枝加芍药生姜人参汤。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，汗为心液，多则心气虚，主桂枝甘草汤。若其人恶寒，振振欲擗地者，则阳虚已极，不能制水，又非用真武汤不克。发汗后脐下悸者，欲作奔豚，主茯苓桂枝甘草大枣汤，化膀胱之气，以镇水邪。太阳病八九日，过经不解，发热恶寒，一日二三度发如疟状，但其人不呕，非少阳证，清便自调，无里热证，此余邪未尽，主桂麻各半汤，轻剂解之。若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更用汗、吐、下法。其有面有热色，身痒者，此微邪在皮肤中，欲自出不得，亦主以此汤，取其小汗。若身痒如虫行皮中状者，此久虚也，又不可用。汗后形如疟，日再发，微邪未尽者，当汗出愈，主桂枝二麻黄一汤微解之。发热恶寒，热多寒少者，主桂枝二越婢一汤，辛凉解之。（越婢汤∶麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣）。服桂枝汤后，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，此停饮也，主桂枝去桂加苓术汤。伤寒脉浮，宜以汗解，医误用火迫汗，遂致亡阳、惊狂、起卧不安者（此火迫其胸中之阳，与少阴汗出之亡阴迥别，故不用四逆回阳，而用安神镇摄），主桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，镇惊彻痰。 又有误用火灸，致邪无出路，火气上逆，阴气独治于下，腰以下重而痹者，此名火逆，主桂枝甘草龙牡汤，和阴镇逆（此证心无痰闭，故不用蜀漆）。本太阳证，医反下之，引邪入太阴，腹满时痛，主桂枝加芍药汤，以敛太阴之邪。若大实痛者，乃邪气结于太阴，主桂枝加大黄汤，导邪出阳明之腑。凡此皆卫分肌腠之邪，因误汗、误下、误火致生诸变，表邪犹未尽去，故皆从桂枝汤随证加减，以救其误，非根据经正治之方也。其有卫分肌腠之邪，虽未入太阳经脉之中，而已逼近经脉之侧。见证恶寒汗出，又多项背强KT KT （伸颈之貌，因强所致）一条。汗出则邪未入经脉，不得用麻黄，而项背KT KT ，邪近经脉，又非桂枝所能达，主桂枝加葛根汤，取葛根辛甘微润，气味俱薄，鼓舞胃气上行，随桂枝外达。若无汗者，及阳明病，目痛、鼻干、不得眠者，或太阳阳明合病，自下利者，主葛根汤（即桂枝汤加葛根、麻黄）。 不下利而呕者，葛根加半夏汤。夫葛根汤中虽有麻黄，其意恰重在葛根，取其升胃中清阳以止利，辛甘凉润以清热。若太阳伤风证，医反下之，利遂不止，脉促，喘而汗出，此表邪未解，热又陷里，主葛根黄芩黄连汤（方中有甘草），取辛凉解表升清，苦寒入肠，燥湿、泄热、坚阴，此表里兼治法也。 按∶桂枝、葛根二汤，一和营卫，一治阳明，不尽关乎肺矣！然治阳明亦有重在肺者，如未见中焦下证），主白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）。虚者白虎加人参汤。若伤寒解后，余热未清，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤（即人参白虎汤去知母，加竹叶、半夏、麦冬）。夫白虎，西方金也，汗多液耗，阳明火炽，肺金被焚，必得虎啸风生，亢热乃解，此肺胃子母同治。又重在清燥救肺，俾天气清肃下降乃愈。 界乎人身天地之间者，则有膈膜，膈下胁肋，肝胆布焉，胆属少阳。阳明不治，则必传少阳，传少阳则病胸胁；胸胁为清阳之道路，津液升降之所，邪热传此，必有痰涎水饮与清气搏结热，热时亦寒也）。胸胁苦满、默默不欲饮食（木邪干土）、心烦、喜呕（木气上逆）、或胸中烦而不呕、或渴（少阳热邪）、或不渴、或小便不利（有痰涎蓄饮）、或咳（肺有留饮）、或心下悸（痰饮）、或胁下痞硬（水饮与气相结）、或腹中痛（木郁克土）、身有微热（太阳邪未尽），主小柴胡汤。（柴胡禀仲春之气，得微辛之味，气味俱薄，功专升达少阳胸胁寒热结气，并能疏肠中邪气，故用以为君；臣以半夏、黄芩之降，生姜之辛，苦降辛通，与湿热痰热最宜；其参、草、大枣，因表里无邪，用作佐铺，截邪入里之路，若表里稍有邪者，人参即不宜用，观加减法便知。论曰∶胸中烦者，去人参，加栝蒌实。不呕者，去半夏。渴者，去半夏，加花粉、人参。腹中痛者，去黄芩，加芍药。胁下痞硬，去大枣，加牡蛎。心下悸、小便不利，去黄芩，加茯苓。不渴，表有微热，去人参，加桂枝，温覆取微似汗。愈咳者，去人参、生姜，加干姜、五味）。他如妇人经水适断，热入血室，寒热发作有时，如疟状者，亦主小柴胡汤。又有经水适来，表邪内陷，热入血室，脉迟、身凉、胸胁下满、如结胸状、谵语者，当刺期门，随其实而泻之（期门在乳头直下，第二肋端。以同身寸法验之，去乳头约四寸。此厥阴、阴维之会）。其最重者，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，法当无犯胃气及中、上二焦（不可汗，不可下），必自愈。又有太阳、少阳合病，发热微恶寒、支节烦疼（以上太阳证）、微呕、心下支结（以下少阳证），主柴胡桂枝汤（小柴胡与桂枝汤并为一方），和而达之。又有少阳与阳明腑合病，热结在里，复往来寒热者，或发热汗出不解，心下痞硬，呕吐，复下利者，均主大柴胡汤，表里两解之（即小柴胡去人参，加芍药、枳实、大黄）。若胸胁满而呕（少阳证），日晡潮热（胃腑邪实），已而微利（未大结实），小柴胡汤加芒硝汤软荡之。 又（胃）、小便不利、一身尽重、不能转侧（膀胱蓄湿），柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（小柴胡去甘草，加龙、牡、铅丹、大黄、桂枝、茯苓）。又有误汗、误下，表邪内陷胸胁，阻遏清阳，阳气上越，里有寒热，以致寒热往来，胸胁满，微结，心下烦（皆少阳证），小便不利，渴而不呕，但头汗出（阳气上越），柴桂干姜汤主之（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、牡蛎、花粉、甘草）。二者见证错杂，故药亦错杂，真神妙无方剂也。凡此皆治胸胁、心中、少阳分野者也。 若夫心下见证，又有不同者。论曰∶病发于阳（发热、恶寒），而反下之，热入因作结胸；病发于阴（无热、恶寒），而反下之，热入因作痞气。所以成者，以下之太早故也。夫结胸有热结，有寒结，总不外痰涎蓄水，搏束清阳之气，结于心胃之间（心下胃上），病属有形，故痛而硬。痞气，寒热、虚实夹杂为病。又有湿热痰涎阻遏清阳之气，留于心胃之间。病属有形而无形，故但满而不痛。结胸，非攻其蓄水不可；痞气，非苦辛寒热并用、消补兼施不可。此大小陷胸、泻心诸汤之所由立也。然结胸、痞气诸剂，必表邪已解，乃可用之。若心下痞而恶寒者，表未解也，不可攻里，先用桂枝汤解表，表解再行治里，或用五苓散两解表里亦可。试详言之。其湿热、痰涎小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之（黄连、半夏、栝蒌实）。其蓄水结胸者，头痛（清阳被阻），心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气下利（皆蓄水见证），汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（芫花、甘遂、大戟为末，共一钱匕，约今秤三分，以十枣煎汤和服，得快下利）。其蓄水与实热互结胸者，脉沉而紧、心下痛、按之石硬，甚者，舌燥而渴，（胸有蓄饮，热不得泄，故燥而渴。前五苓散治燥渴，亦与此同意）、日晡小有潮热（胃腑有邪）、从心上至少腹硬满、痛不可近（虽上下皆痛，而根由心上而起）。又有结胸无大热者，此水结在胸胁也，但头汗出者，此热为水郁，不得发泄，若小便不利，水无出路，身必发黄，故并以大陷胸汤主之（甘遂末一钱匕，大黄、芒硝煎汤和服）。又有结胸项亦强，如柔痉状，下之则和，主大陷胸丸缓下之（大黄、芒硝、葶苈子、杏仁，和如弹丸一枚，甘遂末一钱匕，白蜜二合，煎服。一宿乃下，不下再服，取下为效。用丸缓下，取其不伤津液）。又寒水实结胸，无热证者，与三物白散（桔梗、贝母、巴霜为末，服半钱匕，羸者减之。病在膈上者必吐，在膈下者必利，不利进热粥一杯，利不止进冷粥一杯。巴豆之性，得热则行，得冷则止）。若夫痞气，有因误下而成者，有因汗后邪未尽而成者。盖汗为水类，邪汗未尽，水湿与热停于膈下，亦能作痞。其痞有水邪较重者，汗解后心下痞硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利，生姜泻心汤主之，取辛以行水之意。（生姜、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣）。有胃虚较重者，误下，其人下利日数十行、完谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不安，医复误下之，其痞益甚，此胃中虚，客气挟痰热上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之，取甘以补虚缓逆之意。（甘草、黄芩、半夏、干姜、黄连、大枣）。又有呕而发热，柴胡汤证，医反下之，柴胡证仍在者，仍与柴胡汤，必蒸蒸振却，发热汗出而解（即今所谓战汗是也。邪正相争而出，虚人多有之）。若无柴胡证，但心满而不痛者，此为痞，半夏泻心汤主之，取辛以燥湿之意。（半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣）。又有脉浮而紧，邪在表也，医误下之，紧反入里（沉紧），则作痞，热结气分，内无水邪，故痞而按之自濡，大黄黄连泻心汤主之，取苦以泻热之意，妙在麻沸汤（滚汤）泡汁，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪热。又有心下痞，复恶寒汗出者，此阳虚也，附子泻心汤主之，取温阳止汗之意。妙在浓煎附子，轻泡大黄、黄芩、黄连，盖扶阳欲其热而性重，开痞欲其生而性轻也。凡此皆治心下见证者也。他如胸中有热，胃中有邪气（表邪陷入），腹痛欲呕，与黄连汤（即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝达邪出外）。 太阳与少阳合病自下利者，与黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣），呕者黄芩加半夏生姜汤。 误下寒格吐下，食入即吐，与干姜黄连黄芩人参汤。此三者，皆寒热、湿热、虚实夹杂为病，与泻心同一方法。又有发汗后邪气已去，腹中胀满（湿气），与浓朴生姜甘草半夏人参汤，泄湿补虚，此又虚邪入腹中治法也。 若夫膈膜以下，病及地气，不外胃中、腹中、少腹三者而已。夫胃为中土，藏垢纳污，万物皆归焉，故邪入胃腑，即不能外达，必从下解，或邪热与胃肠渣滓搏结，或邪热与膀胱血结，或邪热夹湿郁极走于肌肉，致身发黄。匪直此也，阳明腑实，必病及三阴∶胃脾相为表里，太阴脾脉布胃中，络于嗌，故腹满而咽干；当脐属少阴，少阴肾脉络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；少腹属厥阴，厥阴肝脉络于肝，循阴器，故烦满囊缩。三阴属脏，五脏藏而不泻，其可泻者，惟胃肠而已，此承气诸汤所由立也。承气云者，谓承天气以平地气者也。亦有邪由阳明经（“经”字宜着眼）传太阴经，由太阴而少阴而厥阴，成可温之证者，此寒湿重者也，详见里寒条下，兹不具论。端以阳明腑实，必审其确实证见，如腑实则日晡（未、申时，阳明主令）。必有潮热，或如疟状。其热未潮者，里未结也；其发热微恶寒者，表未解也。皆不可与承气。即腹大满不通，仅可与小承气（浓朴、枳实、大黄）微和胃气，勿令大下。若日晡潮热，或手足 然汗出，（四肢为诸阳之本，汗出则阳气已盛于土中，以此为验大便硬一法）。多汗则津液外泄，胃中必燥，燥则大便必硬，肠有燥矢，则必谵语，或独语如见鬼状，或腹满痛，或绕脐痛，或心以下按之硬，或烦躁发作有时，或时有微热，喘冒不能卧，或目中不了了，睛不和，里邪结实，阳气不能外达，往往微似恶寒，甚而厥逆（热深厥亦深），舌苔必板浓欠津，或黄或黑，皆宜大承气汤速下之（大黄、芒硝、浓朴、枳实。大黄用酒洗先煨，以缓其性。芒硝后下，欲其先软化而后行也）。若剧者，发则不识人，循衣摸席，惕而不安，微喘直视，此皆阳明危证，脉弦者生，涩者死。弦则以其尚能制土，若涩则气血已枯矣（亦有邪结脉涩，气血尚未尽枯者）。又有阳明、少阳合病者，必下利，其脉不负者顺也，负者失也（洪缓是阳明脉，为不负。弦紧是少阳脉，为负。负，木克土也）。 脉滑而数者，有宿食也；迟而滑者，内实也∶宜大承气汤。寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩（邪结不通），有宿食也，宜大承气汤。少阴病得之二三日，口燥舌干者（少阴证），急下之；少阴病自利清水，色纯青（肝邪传肾），心下必痛，口干燥者，急下之。宜大承气汤。又有发汗后不恶寒，但蒸蒸发热者，当和胃气，与调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草。调胃全在甘草。恐伤中焦，故不用朴、实）。太阳病未解（未出汗），脉阴阳俱停，先振栗，汗出乃解。但阳脉微者，先汗出乃解；但阴脉微者，下之乃解，宜调胃承气汤。其有脾约者（精液不足，脾气约束）。大便必难，宜麻仁丸（即小承气加麻仁、杏仁、白芍），润脾泄肝，缓化行之。其有直肠津液内竭，欲行不行者，宜蜜煎导法、猪胆汁导法（胆汁导法尤效）。又有太阳病不解（经邪不解，势必传腑），热结膀胱，以致蓄血，其人如狂（热甚血凝，上干心包），血自下，下者愈（亦有血下而脱者，不可不知）！其少腹急结者，宜桃仁承气汤（桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂枝）；重者，少腹硬满，其人喜忘（血凝则心气结），甚则发狂，小便自利，（蓄血在血分，不在气分），矢虽硬，大便反利（血性滑利），其色必黑（内有瘀血），或漱水不欲咽，皆蓄血见证，抵当汤下之（水蛭、虻虫，熬一次，大黄、桃仁）。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血，又别有治法。其有热而少腹满者，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸（即以汤药作丸）。此见证较轻，故用丸以缓下其血。若脉沉结、少腹满、身黄、小便不利（不利知为湿热），此非血结，但湿热不行耳，茵陈汤下之（茵陈、栀子、大黄）。阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄。若但头汗出，齐颈而还，小便不利，渴欲饮水，此为瘀热（湿与热合）在里，身必发黄，茵陈汤主之。热利下重（后重）者，白头翁汤主之（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）。大病瘥后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之（牡蛎、泽泻、葶苈子、蜀漆、花粉、商陆、海藻）。凡此皆治地气为病者也，所谓六经不外三焦者此也。 试再言经邪。少阴病得之二三日以上，（按∶循经传，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，六经传遍，七日从太阳病渐次而减。今云二三日以上，当指五日以上之二三日言）。心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之（黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡子黄）。此少阴传经之热邪，有热无结，故用降火养阴法。少阴病二三日，咽痛者，与甘草汤；不瘥，与甘桔汤，此少阴虚热上烁，故用甘缓辛开苦降法。少阴病，咽伤生疮，不能言语少含咽之）敛火降逆。少阴病下利、咽痛、胸满而烦者，主猪肤汤（白蜜、米粉，猪肤汤和服）。此阴虚化燥，故用甘咸润纳之法。又有病后脉结代，心动悸者，主炙甘草汤（炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、阿胶、生姜、人参、桂枝、大枣）。此邪已去尽，气血两亏，经脉失养，燥结不通，故以甘凉润养为主，尤妙在大甘缓之于上，佐辛润通其脉络，所以治脉结代心悸有殊功。又有汗、吐、下后，病已向愈，而心胃之间尚有留邪结气，以致心下痞硬、噫气不除，旋复代赭汤主之（旋复花、人参、生姜、炙甘草、半夏、代赭石、大枣）。此散结补虚法也。又有少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之；无里证者，麻黄附子甘草汤主之。此两感伤寒，一曰太阳与少阴并病。夫太阳、少阴相表里而位最近，犹可引之外达，从汗而解，故温阳而兼达表。又有少阴病四逆，四逆散主之（甘草、枳实、芍药、柴阴传经之邪，非直中之邪，并无脉微、恶寒等阴证，即下利一端，并非清谷，而反下重，故用疏邪散结，而不用温阳。若大汗、大下后，阳气大虚，则当以扶阳为急务。论曰∶伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁（此是阴烦）。吐逆者，与甘草干姜汤，以复其阳；若厥愈足温者，更与芍药甘草汤，以和其阴，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之（甘草、干姜、附子。此阴阳两虚之后，又复竭其阳，非此汤不能挽回阳气，然必实有阳虚见证，方可用）。伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼（以上皆外证），又下利（清谷）、厥逆、恶寒者（三者皆虚寒内证）。四逆汤主之（急当救里）。大汗、大下、利而厥冷者，四逆汤主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（虽有表证，急当救里）。既吐且利、小便复利（二便俱利，内阳将尽）、大汗出、下利清谷、内寒外热，（虽有外热表证，而里证重极）。脉微欲绝，四逆汤主之。下后复发汗、昼日烦躁不得眠、夜来安静，（阳虚有二证，阴阳两虚者畏阳，阴不虚者喜阳）。不呕不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之。发汗复下之，病仍不解，烦躁者（此阳气不摄而烦，所谓阴烦也。然必参以他证，方不致误）。茯苓四逆汤主之（茯苓、人参、附子、甘草、干姜）。太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地者，真武汤主之。此发汗太过，水邪随阳气上逆，比茯苓四逆汤证较重。彼因汗、下两伤，故用人参、干姜；此因汗伤水逆，故用真武镇伏水邪，挽回阳气。真武属北方水神，故取以为名。（茯苓、芍药、生姜、白术、附子）。若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此亦阳虚水逆之证，即真武证之轻者。若再发汗，则动经气，而身为振振摇矣。发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。太阳病外证未除，而数下之，遂协热下利、利下不止、心下痞硬（邪在上焦），表里不解，桂枝人参汤主之（桂枝、甘草、白术、人参、干姜）。伤寒下利不止，心下痞硬，服泻心已，复以他药下之（一误再误），利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦也。此利在下焦，（下药太过，大肠受伤），赤石脂禹余粮汤主之（涩以止脱）。复利不止，当利其小便（分其清浊，则便自坚）。凡此皆误汗、误下，伤及真阳，故转而用温，以救其误，非表寒化热之正方也。 若夫里寒一证，不外脾肾阳虚，阳虚则化湿，故夹湿者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一类，不离姜、附，再观方中加减，皆欲其通阳开闭，重在肾也；真武一类，不离苓、附、生姜，欲其温阳镇水，亦重在肾也；理中一类，不离干姜、白术，欲其守中，重在脾也；其桂枝附子一类，为风湿阳虚而设，欲其解肌温阳化湿，表里兼治，重在里。此治里寒之大较也。试详言之。论曰∶发热，头痛（表邪），脉反沉（里脉），若不瘥，身体疼痛，当急救里，宜四逆汤（甘草、干姜、附子。身体疼痛，表寒、里寒阴阳二证皆有之。虽沉为里脉，而表邪郁遏者亦有之。必审其人不烦不渴，脉沉而至数清楚，一派皆属阴象，乃可用之，切勿孟浪）！脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者，四逆汤主之。自利不渴，属太阴，脏有寒也，当温之，宜四逆辈。（凡温热之剂，皆可选用，故不曰汤而曰辈）。少阴病，饮食入口则吐、心中温温、欲吐复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实（寒实），不可下也，当吐之（在上者因而越之）。若膈上有寒饮，干呕者，（干呕无物，知其为饮），不可吐也，当温之（寒散则饮化，凡治饮皆当用温）。宜四逆汤；恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，（利尽而止，津液内竭。亡血，即亡阴也），四逆加人参汤主之（回阳生津）。 少阴病，下利清谷、里寒外热（寒逼阳于外）、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒（寒邪入里） 、其人面色赤（逼阳于外，名曰戴阳）。或腹痛、或干呕、或咽痛（寒逼阳上升）、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之，其脉即出者愈。（四逆汤，面赤加葱。腹痛去葱，加芍药。呕加生姜。咽痛去芍药，加桔梗。利止脉不出去桔梗，加人参。诸证或阴或阳，皆闭塞不通之故，故用辛温通阳）。下利清谷、里寒外热、汗出而厥者，通脉四逆汤主之（厥而汗出，阳有立亡之象）。吐已下断（利止也）、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者，四逆加猪胆汁汤主之（取其苦滑，直达下焦）。少阴病，下利，白通汤主之（干姜附子汤加葱白四茎，取其通少阴之阳气）。少阴下利、脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、干呕烦者，白通加猪胆汁童便汤主之（取童便引阳药直达至阴，经所云反佐是也）。手足厥寒、脉细欲绝者，当归四逆汤主之（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）；若其人内有久寒者，当归四逆加吴萸生姜汤主之。所谓四逆一类，重在通阳开闭者，此也。 试再言真武。少阴病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳（加五味、干姜、细辛），或小便利（去茯苓），或下利（去芍药，加干姜），或呕者（去附子，加干姜）。真武汤主之。少阴病，身体疼、手足寒、骨节痛、脉沉者，附子汤主之（真武汤去生姜，加人参）。所谓真武一类，重在温阳行水（水即是湿）者，此也。至理中丸一方，（人参、甘草、白术、干姜。脐上筑筑欲作奔豚者，肾气动也，去白术，加桂枝。吐者去白术，加生姜。悸者加茯苓。渴欲饮水者加术，消饮生津。腹中虚痛，加人参。寒加干姜。腹满者去术，加附子）。乃大病瘥后，喜唾（胃液不藏，兼有寒饮），久不了了，胃上有寒，当以丸药缓理之。 若桂枝附子一类，乃解肌、化湿、温阳，表里兼治之剂。论曰∶伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦、不能自转侧（湿则身重）、不呕不渴（湿为阴邪）、脉浮虚而涩（表里皆虚），桂枝附子汤主之（桂枝、附子、甘草、生姜、大枣）。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之（白术生肠胃之津液）。若大便不硬、小便不利，仍当加桂（观此条，可知桂枝能通小便，故五苓散用之）。服后其人如冒状，勿怪。此以附、术并走皮肉，逐水气，未得除，故使之。其法当加桂以治之。又有风湿相搏，骨节疼烦、掣痛、不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣、或身微肿者，甘草附子汤主之，得微汗则解（即桂枝附子汤去姜、枣，加白术。此条因汗出，故去姜、枣，虽用桂枝，而其意则重在甘草、附子温阳，故以名汤。风湿发汗，汗大出者，但风气去，湿气在，故不愈。治风湿，微微似欲出汗者，风湿俱去也）。此治风湿之大法也。他如食谷欲呕者（必食谷而始呕，受病在纳谷之处，与干呕不同），属阳明也（虚寒），吴茱萸汤主之（吴萸、人参、生姜、大枣）。得汤反剧者，属上焦也（停饮）。又有少阴病，吐利、手足厥冷、烦躁欲死者，吴茱萸汤主之（胃气虚寒）。干呕，吐涎沫（胃中寒饮），头痛者（阳明之脉上于头），吴茱萸汤主之。又有少阴病，腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者，桃花汤主之（赤石脂、干姜、粳米）。一服愈，余勿服。又有伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷（阳不卫外），其人躁无暂安时者，此为脏厥（不治），非蛔厥也。 蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦，此为脏寒。蛔上入其膈，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢。（乌梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏、人参．先食后服十丸，渐加至二十丸，禁食生冷滑臭等物）。凡此皆治里寒者也。余故曰《伤寒论》当分两大段看法。 又有表寒坏证，如伤寒六七日，大下后，寸脉沉迟、尺脉不至、手足厥逆、咽喉不利、唾脓血、泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之，汗出愈（麻黄、升麻、当归、桂枝、白芍、茯苓、甘草、干姜、白术、石膏、知母、黄芩、玉竹、天冬）。此上热下寒互伤之证，病证之杂，药味之多，为古方所仅见，观此可悟古人用药之法。又有表寒方愈，因交接感其余热，名阴阳易病，其人身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者，烧 散主之（男取妇 裆，妇取男 裆，烧灰，和服方寸匕，三服小便即利，阴头微肿则愈，盖引其邪火从阴处出也）。此又以意用药法也。观《伤寒》一书，立方错综变化，皆本自《内经》，用药又与《神农本草》所载一一吻合。余止言其大略，学人于全书讲求而推展之，则操纵在我，万病皆得所指归矣，岂徒作伤寒书读哉！？ 按∶《伤寒论》中表寒一类，本是寒燥之邪，所立诸方，只此麻黄、桂枝、葛根、柴胡四味药，系为经邪而设，其余皆从三焦论治，与温病原不相悖，观诸方便知。麻黄专主开表，温病忌用，若严寒天气，实因感受风寒，新邪引动伏邪，如吴又可所云感冒兼役之证，麻杏石甘汤，亦不妨暂用。其桂枝一味，为温病所最忌，以其温里故也。书云∶桂枝入口，阳盛（热盛）则毙，承气入胃，阴盛（寒盛）则亡。尝见误服桂枝，变证蜂起，不可不知。葛根辛甘凉润，为阳明药。柴胡主治邪郁胸胁，温病亦有阳明及胸胁证，故间有用之者。总之，有是病则用是药，不可拘执。至救误诸方，如四逆、真武、理中辈，乃为伤寒误汗、误下伤阳而设，皆与温病相反。伤寒多伤阳，故末路以扶阳为急务；温病多伤阴，故末路以养阴为要法。 此又寒温判若霄壤者也。故并记之。