血痹虚劳病脉证并治第六

[b]问曰∶血痹病从何得之？师曰∶夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈。[/b] 『注』历节属伤气也，气伤痛，故疼痛也。血痹属伤血也，血伤肿，故麻木也。前以明邪气聚于气分，此以明邪气凝于血分，故以血痹名之也。尊荣人，谓膏粱之人。素食甘肥，故骨弱肌肤盛，是以不任疲劳，疲劳则汗出，汗出则腠理开。亦不胜久卧，卧则不时动摇，动摇即加被微风，亦遂得以干之。此言膏粱之人，外盛内虚，虽微风小邪，易为病也，然何以知病血痹也？但以身体不仁，脉自微涩，则知邪凝于血故也。寸口关上小紧，亦风寒微邪应得之脉也。针能导引经络取诸痹，故宜针引气血，以泻其邪，令脉不涩而和，紧去邪散，血痹自通也。 『集注』周扬俊曰∶天下惟尊荣人为形乐志苦。形乐故肌肤盛，志苦故骨弱，骨弱则不耐劳，肌盛则气不固，稍有劳困即汗出也，汗出而阳气虚，虽微风且得以袭之，则血为之痹。故一见脉微，则知其阳之不足，一见脉涩，则知其阴之多阻，此血痹之本脉也。而其邪入之处，则自形其小紧，小为正气拘抑之象，紧为寒邪入中之征。然仲景明言微风，何以反得寒脉也？盖邪随血脉上下，阻滞汁沫，未有不痛者，故痛为紧脉也，针以泄之，引阳外出，则邪去而正自伸也。 [b]血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄 桂枝五物汤主之。[/b] 『注』此承上条互详脉证，以明其治也。上条言六脉微涩，寸口关上小紧，此条言阴阳寸口关上俱微，尺中亦小紧，合而观之，可知血痹之脉浮沉，寸口、关上、尺中俱微、俱涩、俱小紧也。微者虚也，涩者滞也，小紧者邪也，故血痹应有如是之诊也。血痹外证，亦身体顽麻，不知痛痒，故曰∶如风痹状。但不似风痹历关节流走疼痛也。主黄 桂枝五物汤者，调养荣卫为本，祛风散邪为末也。 『集注』周扬俊曰∶此申上条既痹之后，未能针引以愈，遂令寸口微者。今则阴阳俱微，且寸关俱微矣，且尺中小紧矣。夫小紧既见于尺，则邪之入也愈深而愈不得出，何也？正虚之处，便是容邪之处也。脉经内外，谓之阴阳，上下亦谓之阴阳，今尺既小紧，则微属内外也明矣。若言证以不仁概之，则疼痛麻木，每与我相阻，其为不仁甚矣，故以风痹象之，非真风痹也。于是以黄 固卫，芍药养阴，桂枝调和荣卫，托实表里，驱邪外出，佐以生姜宣胃，大枣益脾，为至当不易之治也。 [b]黄 桂枝五物汤方[/b] 黄 （三两） 芍药（三两） 桂枝（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚） 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服（一方有人参。） [b]夫男子平人，脉大力劳。极虚亦为劳。[/b] 『注』男子平人，应得四时五脏平脉，今六脉大而极虚，非平人之脉也。然大而无力，劳役伤脾气也；极虚者，内损肾阴精也。此皆欲作虚劳之候，故有如是之诊也。 『集注』李 曰∶平人者，形如无病之人，经云∶脉病患不病者是也。劳则体疲于外，气耗于中，脉大非气盛也，重按必空濡，乃外有余而内不足之象，脉极虚则精气耗矣。盖大者，劳脉之外暴者也；极虚者，劳脉之内衰者也。 魏荔彤曰∶夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳，脉大者，邪气盛也，极虚者，精气夺也。以二句揭虚劳之总，而未尝言其大在何脉？虚在何经？是在主治者，随五劳七伤之故而谛审之也。 [b]人年五六十，其病脉大者，痹侠背行。若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。[/b] 『按』“若肠鸣”三字，与上下文不属，必是错简。侠瘿之“瘿”字，当是“瘰”字。每经此证，先劳后瘰、先瘰后劳者有之，从未见劳瘿先后病也，必是传写之讹。 『注』平人年二三十，常得大脉者，则多病劳。若人年已五六十，其脉亦大，不即病劳者，以气血虽虚，而火自微也，火微故不病劳也。虽不病劳，然气血荣卫虚痹不行，故为马刀、鼠疮、侠瘰也。此发明脉大虽同，为病不同之义也。 [b]劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。[/b] 『按』阴寒精自出之“寒”字，当是“虚”字，是传写之讹。 『注』此言浮大为劳，以详其证也。手足烦，即今之虚劳，五心烦热，阴虚不能藏阳也。 阴虚精自出，即今之虚劳遗精，阴虚不能固守也。酸削不能行，即今之虚劳膝酸，削瘦骨痿不能起于床也。夫春夏阳也，阴虚不胜其阳，故剧；秋冬阴也，阴虚得位自起，故瘥。 『集注』徐彬曰∶脉大既为劳矣，更加浮，其证则手足烦，盖阴既不足而阳必盛也。于是春夏助其阳则剧，秋冬助其阴则瘥。阴虚而精自出者，久则酸削不能行矣。 程林曰∶“寒”字作“虚”字看，阴虚则气不守，而精自出矣。 李 曰∶脉浮大者，里虚而气暴于外也。四肢者，诸阳之本，劳则阳耗，阴虚而生内热，故手足烦。凡劳伤多属阴虚。当春夏木火盛炎之际，气浮于外则里愈虚，故剧；秋冬金水相生之候，气敛于内则外不扰，故瘥也。肾藏精，精自出者，肾水不藏也；肾主骨，故酸削而不能行也。 [b]男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。[/b] 『注』此复申虚极为劳，以详其证之义也。脉虚沉弦，阴阳俱不足也；无寒热，是阴阳虽不足而不相乘也；短气面白，时瞑兼衄，乃上焦虚而血不荣也；里急，小便不利，少腹满，乃下焦虚而气不行也。凡此脉证，皆因劳而病也，故曰∶此为劳使之然。 [b]男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸。脉浮者，里虚也。[/b] 『按』“脉浮者，里虚也”当是衍文。 『注』此复申虚劳面色白，互详其证之义也。面色白不因衄者，是血不内生也；因衄者，是血亡于外也。今曰面色薄，谓面色浅淡不华，亦不足之色也。故主津液不足之渴及吐衄亡血、气虚卒喘，血虚卒悸也。 『集注』李 曰∶此节以亡血为主。《内经》云∶精明五色者，气之华也。又云∶心之华在面，其充在血脉。劳则气耗火动，逼血妄行，必致亡血。盖血主濡之，血亡则精采夺而面色薄，津液去而烦且渴矣。又劳者，气血俱耗，肺主气，气虚则喘，心主血，血虚则悸。卒者，猝然见此病也。 [b]男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。[/b] 『注』男子之脉浮大而虚者，为虚劳也。浮弱而涩者，则为精气清冷，故为无子也。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉[b]得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。[/b] 『按』此条“亡血失精”之下等句，与上文义不属，当另作一条在后。 『注』失精家，谓肾阳不固精者也。少腹弦急，虚而寒也。阴头寒，阳气衰也。目眩，精气亏也。发落，血本竭也，若诊其脉极虚而芤迟者，当知极虚为劳，芤则亡血，迟则为寒，故有清谷、亡血、失精之证也。 『集注』程林曰；肾主闭藏，肝主疏泄，失精则过于疏泄，故少腹弦急也，阴头宗筋之所聚，真阳日亏，故阴头寒也。目眩则精衰，发落则血竭，是以脉虚芤迟也。虚主失精，芤主亡血，迟主下利清谷也。 李 曰∶肝主藏血，肾主藏精，亡血失精，则肝肾俱虚矣。少腹看，肝、肾之部，今少腹弦急，以肝肾两亏，则里气虚而张急加弦也。肝主筋，前阴者，宗筋之所聚，肝衰故阴头寒也。肝藏血，开窍于目，肾主骨，骨之精为瞳子，又肾之华在发，发者血之余，此肝肾两虚，故目眩发落也。芤脉者，浮沉有，中间无，似中空芤草，故名芤脉，此亡血之脉，以脉者血之府，血虚则脉亦虚也。迟为在脏，迟则为寒，脉极虚芤迟，则其证亦虚。 清谷者，大便完谷不化也。此虚劳在肝、肾二经者也。 [b]男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。[/b] 『按』此节脉证不合，必有脱简，故不释。 脉沉、小，迟，名脱气。其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。 『注』脉沉、小、迟，则阳大虚，故名脱气。脱气者，谓胸中大气虚少，不充气息所用，故疾行喘喝也。阳虚则寒，寒盛于外，四末不温，故手足逆冷也。寒盛于中，故腹满溏泄，食不消化也。 『集注』徐彬曰∶脉沉，小、迟，其为阳衰无疑。沉、小、迟三脉相并，是阳气全亏，故名脱气。其躯为空壳，疾行则气竭而喘喝，四肢无阳而寒，腹中无阳而满，甚则胃虚极而溏泄，脾虚极而食不化也。 李 曰∶此脾、肺、肾三经俱病也。肺主气，气为阳，沉、小，迟皆阳气虚衰之脉，故为脱气。疾行则喘喝，以肺主出气，而肾主纳气，为生气之原，呼吸之门，若真元耗损，则气虚不能续息，肺无所出，肾无所纳，故喘喝，此肺肾病也。又脾主四肢，四肢者，诸阳之本。逆寒者，阳虚不温四末也。腹满者，脾经入腹，气虚中满也。溏泄食不化者，此脾虚不能运磨水谷，多见骛溏飧泄之证也。 [b]脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。[/b] 『注』详见《伤寒论·辨脉法》中，不复释。 [b]脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。[/b] 『注』脉得诸芤动微紧者，谓概虚劳之诸脉而为言也，非谓芤动微紧，仅主男子失精，女子梦交之候也。通举男女失精之病，而用桂枝龙骨牡蛎汤者，调阴阳和荣卫，兼固涩精液也。 『集注』徐彬曰∶失精之家，脉复不一，苟得诸芤动微紧，是男子以虚阴而挟火则失精，女子以虚阴而挟火则梦交。主以桂枝龙骨牡蛎汤者，盖阴虚之人，大概当助肾，故以桂枝，芍药通阳固阴，甘草、姜、枣和中，龙骨、牡蛎固精也。 [b]桂枝加龙骨牡蛎汤方[/b] 桂枝 芍药 生姜（各三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 龙骨 牡蛎（各三两） 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。 [b]虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。[/b] 『注』虚劳云云者，概虚劳之证而言也，非谓虚劳之证，止于此也，故下文有诸不足之说也。均主以小建中汤者，欲小小创建中虚之意，合下六节，皆论虚劳，各有所主之方也。 [b]小建中汤方[/b] 桂枝（三两） 甘草（炙，三两） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（二两） 胶饴（一升） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 [b]虚劳里急，诸不足，黄 建中汤主之。[/b] 『注』所谓虚劳里急诸不足者，亦该上条，诸不足证之谓也。黄 建中汤，创建中外两虚，非单谓里急一证之治也。桂枝龙骨牡蛎汤，即桂枝汤加龙骨、牡蛎；小建中汤，即桂枝汤加胶饴；黄 建中汤即桂枝汤加胶饴、黄 也。故尝因是而思仲景以一桂枝汤出入加减，无往不利如此。何后世一见桂枝，即为伤寒发汗之剂。是但知仲景用桂枝汤治伤寒，而不知仲景用桂枝汤治虚劳也。若知桂枝汤治虚劳之义，则得仲景心法矣，盖桂枝汤辛甘而温之品也，若啜粥温覆取汗，则发散荣卫以逐外邪，即经曰∶辛甘发散为阳，是以辛为主也∶若加龙骨、牡蛎。胶饴、黄 ，则补固中外以治虚劳，即经曰∶劳者温之，甘药调之，是以温以甘为主也。由此推之，诸药之性味功能加减出入，其妙无穷也。 『集注』魏荔彤曰∶气虚甚，加黄 ，津枯甚，加人参，以治虚劳里急。此言里急非单指里急之谓也，乃虚劳诸不足腹痛之谓也。故名其方为建中，正所以扶持其中气，使渐生阴阳，达于荣卫，布于肢体也。 尤怡曰∶里虚脉急，腹中当引痛也。诸不足者，阴阳诸脉俱不足，而眩悸喘喝，失精亡血等证，相因而至也。急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄 尤有专长也。 [b]黄 建中汤方[/b] 于小建中汤内，加黄 一两半，余根据上法。若气短胸满者，加生姜；腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足补气，加半夏三两。 [b]虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。[/b] 『注』虚劳之人腰痛，肾气虚而不行也，少腹拘急，小便不利，膀胱气虚不化也，主以八味肾气丸温补下焦。肾与膀胱表里之气足，而腰痛，少腹拘急，小便不利，未有不愈者也。 『集注』程林曰∶腰者肾之外候，肾虚则腰痛；肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利而少腹拘急矣。与是方以益肾间之气，气强则便尿行，而少腹拘急亦愈矣。 尤怡曰∶虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，少腹拘急，小便不利。以八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃补下治下之良剂也。 [b]八味肾气九方（见妇人杂病中）[/b] [b]虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。[/b] 『注』因虚劳而烦，是虚烦也。因虚烦而不得眠，是虚烦不得眠也。故主以酸枣仁汤，专治虚烦，烦去则得眠也。 『集注』李 曰∶虚烦不得眠者，血虚生内热，而阴气不敛也。《内经》云∶气行于阳，阳气满，不得入于阴，阴气虚，故目不得瞑。酸枣汤养血虚而敛阴气也。 [b]酸枣汤方[/b] 酸枣仁（二升） 甘草（一两） 知母（二两） 茯苓（二两） 芎 （二两） 上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。 [b]五劳极虚，羸瘦腹满，不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄 虫丸主之。[/b] 『按』“缓中补虚”四字，当在“不能饮食”之下，必是传写之讹。 『注』五劳所伤，久之令人极虚羸瘦，腹中虚满，不能饮食，宜缓中补虚，如前之建中等方也。原其所伤之道，不止过劳伤气，房室伤精也，即饮食伤胃，饥过伤脾，渴过伤肾，忧思伤心，罢极伤肝，过言伤肺，皆令人经络营卫气伤，是以劳热煎熬，内有干血，故肌肤不润，甲错如鳞也。两目不荣，黯黑不明也。似此干血之证，非缓中补虚之剂所能治，故主以大黄 虫丸，攻热下血，俾瘀积去而虚劳可复也。 『集注』程林曰∶此条单指内有干血而言。夫人或因七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气内伤，血脉凝积，致有干血积于中，而 羸见于外也。血积则不能以濡肌肤，故肌肤甲错；不能营于目，则两目黯黑。与大黄魔虫丸以下干血，则邪除正王矣，非大黄虫丸能缓中补虚也。 尤怡曰∶内有干血不去，适足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而仍滋夫血也。 [b]大黄 虫丸方[/b] 大黄（蒸，十分） 黄芩（二两） 甘草（三两） 桃仁（一升） 杏仁（一升） 芍药（四两） 干漆（一两） 虻虫（一升） 水蛭（百枚） 虫（半升） 蛴螬（一升） 干地黄（十两） 上十二味，末之，炼蜜为丸，小豆大，酒饮服五丸，日三服。 [b]虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸方主之。[/b] 『注』虚劳诸不足者，谓五劳。诸虚、百损也。上条以热伤干血为言，此条以风气百疾立论。热伤其上之血分，则病肺痈；热伤其下之血分，则病干血。风中其外之气分，则病肺痿；风中其内之气分，则病百疾。主之以薯蓣丸，散诸风邪，补诸不足，滋诸枯槁，调诸荣卫，故其药温润共剂，补散同方也。 『集注』徐彬曰∶虚劳不足证，多有兼风者，正不可着急治风气，故仲景以四君、四物，养其气血；麦冬、阿胶、干姜、大枣，补其肺胃；而以桔梗、杏仁、开提肺气；桂枝行阳；防风运牌；神曲开郁；黄卷宣肾；柴胡升少阳之气；白蔹化入营之风。虽有风气未尝专治之，谓正气运而风气自去也。然以薯蓣名丸者，取其不寒不热，不燥不滑，脾肾兼宜，故多用以为君，则诸药相助以为理耳。 [b]薯蓣丸方[/b] 薯蓣（三十分） 当归 桂枝 曲 干地黄 豆黄卷（各十分） 甘草（二十八分） 人参（七分） 芎 芍药 白术 麦门冬 杏仁（各六分） 柴胡 桔梗 茯苓（各五分） 阿胶（七分） 干姜（三分） 白 （二分） 防风（六分） 大枣（为膏，百枚） 上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。