伤寒

[b]脉[/b] 伤寒以浮、大、动、数、滑为阳,沉、涩、弱、弦、微为阴。其弦、紧,浮、滑、沉、涩六者,为残贼脉,能为诸经作病。春弦,夏洪、秋毛、冬石、土缓,为四季之正脉;浮、沉、迟数为客脉。左为人迎,右为气口。呼出心、肺为阳,吸入肝,肾为阴。一呼一吸为一息。寸口为阳,尺泽为阴,中为关界。阳主气,阴主血。血为荣,气为卫。寒伤荣,风伤卫。所谓伤寒之病,从浅入深,先以皮肤肌肉,次入肠胃筋骨。其阴阳,表里、寒热、虚实,俱在浮、中、沉三脉有力无力中分。有力者为实、为阳、为热;无力者为虚、为阴,为寒。若浮、中、沉之不见,则委曲而求之。若隐若见,则阴阳伏匿之脉也,三部皆然。杂病以弦为阳,伤寒以弦为阴,杂病以缓为弱,伤寒以缓为和。伤寒以大为病进,以缓为邪退。缓为胃脉,有胃气曰生,无胃气曰死。伤寒病中,脉贵有神。脉中有力,即为有神。神者,气血之先也。两手无脉曰双伏,一手无脉曰单伏。寸口阳脉中,或见沉细者,但无力者,为阳中伏阴。尺部阴脉中,或见沉数者,为阴中伏阳。寸口数大有力为重阳,尺部沉细无力为重阴。寸口细微如丝为脱阳,尺部微而无力为脱阴。寸脉浮而有力,主寒邪、表实,宜汗;浮而无力,主风邪、表虚,宜实;尺脉沉而有力,主阳邪在里为实,宜下;无力,主阴邪在里为虚,宜温,寸脉弱而无力,切忌汗下。初按来疾去徐,名曰内虚外实;去疾来徐,名曰内实外虚。尺寸俱同名曰缓。缓者,和而生也。汗下后脉静者生,躁乱身热者死。乃邪气胜也。如寒邪直中阴经,温之而脉来断续为歇止,正气脱而不复生也。纯弦之脉名曰负,负者死。按之如解索者,名曰阴阳离,离者死。阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。今将浮、中、沉三脉下,注证治之法,使因脉以知证,缘证以明治;以此达彼,由粗入精,亦可以为后学之窥鉴矣。 浮脉∶初排指于皮肤之上,轻手按之便得,曰浮。此为寒邪初入足太阳经,病在表之标,可发而去之。 虽然,其治法则有二焉,寒伤荣则无汗恶寒,风伤卫则自汗恶风。一通一塞;不可同也。 浮紧有力则无汗,恶寒,头项痛,腰脊强,发热,此为伤寒之表,宜发汗。冬时用麻黄汤,余三时用羌活冲和汤。有渴加石膏、知母。 浮缓无力则有汗,恶风,头项痛,腰脊强,发热。此为伤风在表,宜和卫。冬时用桂枝汤,余三时用加减冲和汤。腹痛,小建中汤。痛甚,桂枝加大黄汤。 中脉∶按至皮肤之下,肌肉之间,略重按之乃得。谓之半表半里。然亦有二焉,盖阳明、少阳二经,不从标本从乎中也。长而有力,即微洪脉也,此为阳明在经,其证微有头痛,眼眶痛;鼻干不得眠,发热无汗,用葛根解肌汤。若渴而有汗不解,或经汗过,渴不解者,白虎加人参汤。无渴不可服。此药为大忌。 弦而数,此为少阳经脉,其证胸胁痛而耳聋,寒热,呕而口苦,用小柴胡汤。或两经合病,则脉弦而长,此汤加葛根、芍药。缘胆无出入,有三禁,止宜和解表里耳。 沉脉∶重手按之,至肌肉之下,筋骨之间乃得,此为沉脉。然亦有二,阴阳寒热,俱在沉脉中分。若沉而有力,为阳、为热;沉而无力,为阴,为寒;沉数有力,则为阳明之本,表证罢而热入于里。恶寒头痛悉除,及觉怕热,欲揭衣被,扬手掷足,谵语狂妄,躁渴,或潮热自汗,五、六日不大便,轻则大柴胡汤下之,重则六一顺气汤选用。 沉迟无力为寒。初病起,外证无头痛;无身热,便就怕寒,四肢厥冷,或腹痛吐泻。或口吐白沫,或流冷涎,或战栗面如刀刮,引衣蜷卧,不渴,或手足指甲青,此为阴经自中其寒,非从阳经传来,急温之,轻则理中汤,重则姜附汤、四逆汤之类。故经云∶发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴也。 [b]证[/b] 夫伤寒者,冬时天气严寒,水冰地冻,而成杀厉之气。体虚之人,触犯之者,中而即病,名曰正伤寒。不即病者,乃寒邪藏于肌肤之间,伏于荣卫之内,至春因温暖之气而发者,名曰温病。至夏因暑热之气而作者,名曰热病。热重于温病也。虽曰伤寒,实为热病,热病乃汗病也。非时行之气,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温。此非其时而有其气。故一岁之中,长幼病皆相似也。是时行不正之气,非暴厉之气。暴病者,疫病也。疫病者,乃春分至秋分前,天有暴寒,皆为时行之寒疫也。又有四时之正气者,春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气凛冽。然正气亦能为病。春伤于风,夏必飧泄;夏伤于暑,秋必疟痢;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必温病。总曰伤寒。病自外入,或入于阳,或入于阴,皆无定体。非但始太阳,终厥阴论也。或有自太阳始,日传一经,六日传至厥阴,邪气衰而不传自愈者;亦有不能再传者;或有间经而传者;或有传之二三经而止者,或有始终只在一经者;或有越经而传者;或有初入太阳,不作郁热,便入少阴而成真阴证者;或有直中阴经而成寒证者;有变证者;有脉变者;有取证不取脉者;有取脉不取证者;又有二阳,三阳同受而为合病者;或太阳、阳明先后受而为并病者;有日传二经而为两感者。盖病有标本,治有逆从。若夫常病用常法,理固易知。设有感冒非时暴寒,而误作正伤寒者,有劳力感寒,而误作真伤寒者,有直中阴经真寒证,而误作传经之热证者,有温热病而误作正伤寒治者,有暑证而误作寒证者,有如狂而误作发狂者,有血证发黄而误作湿热发黄者,有蚊迹而误作发斑者,有动阴血而认作鼻衄者,有谵语而认作狂言者,有独语而认作郑声者,有女劳复而认作阴阳易者,有短气而认作发喘者,有痞满而误作结胸者,有心下硬痛,下利纯清水,而俗名为漏底,而治之以燥热药者,有哕而误作干呕者,有并病而误作合病者,有正阳明腑病而误作阳明经病者,有太阳无脉而便认作死证者,有里恶寒而误作表恶寒者,有表热而误作里热者,有阴极发躁而误作阳证者,有少阴病发热而误作太阳证者,有标本全不晓者。此几件终世不相认者,比比皆然。胸中若不明脉识证,论方得法,但一概妄治,则杀人不用刀耳。且如麻黄、桂枝二汤,仲景立治冬时正伤寒之方,今人通治非时暴寒温暑之证,则误之甚矣。 又将传经之阴证,作直中阴经之阴证,误人多矣。若夫寒邪自三阳传次三阴之阴证,外虽厥逆,内有热邪耳。若不发热,四肢厥冷而恶寒者,此则直中阴经之寒证也。盖先起三阳气分,传次三阴血分,则热入深矣。热入既深,表虽厥冷,而内真热邪也。经云∶亢则害,承乃制。热极反兼寒化也。若先热后厥逆者,传经之阴证也。经云∶热深厥亦深,热微厥亦微是也。故宜四逆散、大承气汤,看微、甚而治之。如其初病便厥,但寒无热,此则直中阴经之寒证也。轻则理中汤,重则四逆汤辈以温之。经云∶发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。尚何疑哉。有病一经,已用热药,而又用寒药。如少阴证用白虎汤、四逆散寒药者;少阴证用四逆汤、真武汤热药者。是知寒药治少阴,乃传经热证也;是知热药治少阴,乃直中阴经之寒证也。辨名定体,验证用药,则治伤寒之法判然明矣。 伤寒汗、下、温之法,最不可轻。据脉以验证,问证而对脉。太阳者,阳证之表也;阳明者,阳证之里也,少阳者,二阳三阴之间;太阴、少阴、厥阴,又居于里,总而谓之阴证也。发于阳,则太阳为之首;发于阴,则少阴为之先。太阳恶寒而少阴亦恶寒,太阳之脉多浮,少阴之脉沉细,与其他证状亦自异也。发热恶寒,身体疼痛;或自汗,或无汗,是为表证,可汗。不恶寒,反恶热,手掌心、腋下 而汗。口燥咽干,壮热腹满,小便如常,不白不少,而大便闭硬,是为里证,可下。厥冷蜷默,自利烦躁而无身热头痛,是为阴证,可温。单浮与浮洪、浮数、浮紧者,此表病之脉。滑、实、弦、紧,中间数盛者,此里病之脉。在表者,邪传于荣卫之间;在里者,邪入于胃腑入内。胃腑而下,少阳居焉。若传次三阴,则为邪气之脏矣。荣与卫居,为表也,亦均可汗也。然自汗者为伤风。风伤卫气,卫行脉外,其脉浮缓而病尚浅,则以桂枝汤助阳而汗之轻。无汗者为伤寒。寒伤荣血,荣行脉中,其脉浮紧而病稍深,则以麻黄汤助阳而汗之重。荣卫固为表也,胃腑亦可以为表也。然以腑脏而分表里,则在腑者谓之表,在脏者谓之里。胃取诸腑、可以表言。若合荣卫脏腑而分之,则表者,荣卫之所行。里者,胃腑之所主,而脏则又深于里者矣。审脉问证,辨名定经。真知其为表邪则汗之,真知其为里邪则下之;真知其为阴病则温之。表有邪,则为阳虚阴盛,而发表之药温;里有邪,则为阴虚阳盛,而攻里之药寒;阴经受邪,则为脏病,而温之药热。是三者,贵平得中,不则宁可不及,不可太过。得中者上也,不及者次也。 夫苟太过,则斯为下矣。盖得中者。如此而汗,如彼而下,又如彼而温。桂枝承气投之不瘥;姜附理中,发而必中。重者用药紧,轻者用药微。不背阴阳,深合法度。故曰得中者上也。宁可不及者,证与脉,大同而小异。名与证,似异而实同。当五分取汗,而三分之剂散之;当五分转下,而三分之剂导之;当纯刚温里,而略温之剂扶持之。未可汗下者,与之和解;未可遽温者,且安其中。若犹未也,则增减于其间,细细而加消详,徐徐而就条理。虽无遽安,亦无传变,故曰宁可不及者次也。太过者,粗工不知深浅,轻举妄动者为之。或问证而不知脉,或执脉而不对证,或名实之不辨,或日数之为拘。是有汗下太早之失。甚者诿曰∶不问阴阳,当汗而反下,则为痞、为结胸、为懊 ;当下而反汗,则为谵语、为亡阳动经、为下厥上竭。至于阳厥似阴之类,但以刚剂投之,是以火济火,以致舌卷囊缩,烦乱可畏。性命至贵,可轻试哉?故曰∶夫苟太过,则斯为下矣。大抵治伤寒有法,与他病不同,条例审的,药进病除,七剂少瘥,生死立判矣。 古人处方立论,曰可汗,曰可下,曰可温,曰和解,曰少与,曰急下,曰随证渗泄。与夫先温其里,乃发其表,先解其表,乃攻其里。惟知者若网在纲,有条不紊,此固中者之事也。若班固所谓有病不服药。当得中医。 许仁则以为守过七日,最为得计。此非宁可不及之意乎。王叔和善脉,而且以承气为戒。初虞世善方,而论伤寒一节,且谓麻黄、桂枝,非深于其道则莫之敢为。又非所以为太过者之戒乎?论而至此,则知古人之立论甚严。如伤寒汗、下、温之法,固自有定论矣。经云∶伤寒六、七日,目中不了了,无表证,脉虽浮,亦有可下者;少阴病二、三日,无表、里证,亦有可汗者。阴证四逆,法当用温。而四逆有柴胡、枳壳,此岂属诬哉?曰∶医在九流之中,非圆机之士,不足与语也。何者?脉虽浮,而可下者,无表里证,谓六、七日大便难也。藉使大便不难,其可轻下之乎?少阴病亦有可汗者,谓阴证初病,便属少阴,而反发热。少阴本无热,今反发热者,是表犹未解,故用温药,微取其汗也。藉使身不发热,其可轻汗之乎?四逆汤用姜附,四逆散用柴枳,一热一寒,并主厥逆,固不侔矣。然传经之邪,与阴经受邪初病便厥者不同。故四逆散用药寒,主先阳而后阴也;四逆汤用药热,主阳不足而阴有余也。其敢例视阴逆,一切温之乎?不特此耳,伤寒有始得病,其脉沉数,外证腹痛,口燥咽干,即为阳盛入内之证。医当以下剂攻之,不可概以一、二日太阳而发表也。前所谓阴证伤寒,初病以来,便见脉沉,厥冷恶寒,更无头痛,即是少阴受病之证。医当以干姜、附子辈温之,又不可概以三阴传次,先太阴而后少阴也。张仲景论曰∶日数虽多,但有表证,而脉浮者,犹可发汗;日数虽少,若有里证,而脉沉实者,即须下之。是日数之不可拘也如此。孙思邈曰∶服承气得利,谨勿中补。热气得补复成,此所以言实热也。王叔和有曰∶虚热不可攻,热去则寒起,此所以言虚热也。二人之言,殊途同归。是虚实之不可辨也如此。又况寒、温、热,同实而不同名。暑、湿、风,异种而有兼病。异气之相承,他邪之并作,表证中之有不可汗,里证中之有不可下。三阴可温,而攻积证者不同。表里俱见,与半表半里无表里有异,伤寒、伤风,脉证互见。中暑、热病,疑似难明。阳明本多汗,而有反无汗之形;少阴本无汗,而有反自汗之证。或阴极发躁,阳极发厥,阴证似阳,阳证似阴,差之毫厘,谬以千里。又有痰证,食积、虚烦,香港脚,证似伤寒,不可以伤寒之法拘之。自非心领意会。达变知机,体认之精,发用之当,则纵横泛应,几何而不昧哉?孔子曰∶可与适道,未可与立,未可与权。是说也,亦在夫人权之而已矣。